胆囊囊肿合并胆囊息肉1例报告

中国医科大学附属盛京医院 肖 刚，于晓鹏，王越市，夏慧霞，刘欢欢，于 宏

胆囊囊肿是罕见的胆囊良性病变[1]，极少数为先天性，大部分为后天性原因导致囊肿形成[2-3]；可伴有慢性胆囊炎，临床表现为右上腹疼痛或不适，偶可出现黄疸，也可无明显症状。胆囊囊肿合并胆囊息肉伴慢性胆囊炎国内外尚未见报道。现将中国医科大学附属盛京医院收治的1例胆囊囊肿合并胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者的临床资料报道如下，并进行回顾性文献复习。患者女，47岁，主因体检发现胆囊肿物5 d入院，追问病史患者近3年偶感后背轻度不适，进食油腻食物后可诱发，可自行缓解，无发热寒战、恶心呕吐等症状。查体：皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张；Murphy征(-)，肝脾未触及。实验室检查肝功能及肝胆胰癌系列等均无明显异常，总胆红素30.8 μmol/L，直接胆红素11.5 μmol/L，间接胆红素19.3 μmol/L。我院腹部超声提示胆囊息肉，胆囊颈部肿物。增强CT提示：胆囊颈部异常密度团块。完善相关术前检查后，排除手术禁忌证，在全麻下行单孔腹腔镜胆囊切除术(图1、图2)，术中见胆囊与胆总管轻度粘连。切除胆囊后剖开见胆囊息肉两枚，颈部黏膜下见囊性包块，内容物为白色粘液样液体，黏膜光滑，壁厚0.3 cm，送术中冰冻病理回报：考虑良性。术后标本(图3)病理诊断为：符合胆囊单纯性囊肿，胆囊胆固醇性息肉，慢性胆囊炎。术后第1天复查总胆红素29.1 μmol/L，直接胆红素10.5 μmol/L，间接胆红素18.6 μmol/L。第4天顺利出院，随访6个月，复查胆红素恢复正常，未诉特殊不适。

图1 胆囊颈部为囊肿所在(白色箭头)、胆囊管(黑色箭头)

图2 胆囊切除后胆囊床(白色箭头)

图3 术后标本

讨论 (1)病因及发病机制：胆囊囊肿国内报道较少[2]，且很少单独出现，常合并胆道感染，伴或不伴结石，少数合并腺肌病。本例胆囊囊肿患者，合并胆囊息肉伴慢性胆囊炎，查阅相关文献未见报道。胆囊囊肿的病因目前尚不明确，一般有先天性或后天性两种；其发病机制目前也不十分清楚，有学者[1，3]认为，可能与前肠纤毛上皮发育异常有关，通常发生在膈肌之上的肺、食管等，少见于肝脏、胆囊、胰腺等膈肌之下的脏器。有学者[4]认为，与胆囊内壁凹陷形成的憩室相关；也有学者认为[5]，与胆囊腔、胆囊管粘连导致其闭锁有关。胆囊壁内有很多的罗-阿氏窦，继发炎症或结石阻塞时会导致窦口闭塞，而内陷的黏膜仍继续分泌囊液，使囊液不断堆积，其内可含有类黏蛋白、胆色素、胆固醇结晶等物质，最终形成胆囊囊肿，少数情况下可出现胆囊穿孔。胆囊息肉也与胆囊的慢性炎症[6]及胆汁瘀滞有关。本例患者因囊肿位于胆囊颈部，可能压迫胆囊管导致胆汁排出不畅使胆汁瘀滞。但胆囊息肉与胆囊囊肿的发生是否存有直接关系目前尚不清楚。(2)临床表现：其临床表现与囊肿位置、大小有关，不发病时一般无临床症状，但合并结石时可有慢性胆囊炎的临床表现[2，7]，如进食油腻食物后出现右上腹隐痛，部分患者可伴有腰背部放射痛；囊肿位置靠近胆囊颈部或发生炎症水肿时，可压迫胆管，造成胆汁排泄不畅，导致黄疽。病程一般较长，因此常继发胆结石、胆道感染，甚至有急慢性胰腺炎的报道。也有学者认为[8]，囊肿较大或反复炎症导致胆道周围组织粘连时，可压迫下腔静脉导致静脉回流不畅，增加肝硬化、脾大、脾功能亢进的发病率。本例患者进食油腻食物后偶感肩背部疼痛，表现为反复发作的慢性胆囊炎症状。

实验室检查不能确诊本病。如无胆囊炎或慢性胆囊炎，血常规检查可无明显异常，而合并胆囊炎急性发作时，可有白细胞升高，中性粒细胞百分比升高。本例血常规检查并未出现异常。肝酶、胆红素检测一般正常，但囊肿位于胆囊颈部并伴有反复的炎症刺激，使其与周围组织间出现粘连，可使肝总管或胆总管狭窄从而造成胆道梗阻，使胆红素升高。本例患者肝酶在正常范围内，胆红素轻度升高，且于术后一段时间内恢复正常。

鉴于此病的临床报道少，术前影像学检查很难诊断，常被描述为憩室、肝囊肿等。腹部超声检查[9-10]可较好地观察大于1 cm病灶的来源。此病变常表现为低回声囊性包块，但研究表明[11]，超声也可能提示病灶为高回声。有学者[12]称CT和(或)磁共振胰胆管造影检查可显示囊肿与胆囊相邻，提示起源于胆囊或胆囊管，CT平扫中，相较周围肝实质而言，病灶可呈现为低密度、等密度或高密度；增强扫描后病灶并不显示强化。在MR影像中，病灶表现在T1加权像上为高信号、等信号或低信号，在T2加权像上显示高信号或等信号。文献指出[2，12]，可能因囊内容物的粘度、钙化程度、胆固醇含量等导致影像学表现不同。术后病理仍是确定胆囊囊肿的金标准[12]，通常表现为覆盖有圆柱形纤毛粘液分泌上皮的薄壁，所述上皮分布在含有平滑肌纤维的结缔组织中[5]。口服造影剂的胆囊造影检查[13]有时能看见类似于双胆囊的影像，但对于诊断胆囊囊肿的特异性不高。血管造影[11]对诊断并无太大作用，但能判断血供是否丰富，有助于鉴别恶性肿瘤。而对于胆囊息肉而言，腹部超声的诊断率很高，一般无需过多检查。本例患者术前考虑胆囊肿物、胆囊息肉，术中冰冻提示良性，术后病理确定为胆囊单纯性囊肿、胆固醇性息肉、慢性胆囊炎。

因胆囊囊肿发病率低，无特异的临床表现，术前实验室检查及影像学检查无特征，因此术前难以确诊，病理活检是诊断该病的金标准。术前应尽可能排除胆囊腺癌等恶性疾病，如无法排除，术中可行冰冻病理检查，以判断是否为良性，决定手术方式。治疗应尽可能以腹腔镜手术为主[8，14]，但必须小心，因有炎症时，周围粘连可能较重，容易损伤胆管或周围脏器；术中发现胆管结石或胆道狭窄时，也可联合胆管切开探查，必要时T管支撑引流防止狭窄。有条件的医院可行单孔腹腔镜胆囊切除术[15]，因具有手术创伤小、康复快的优点，且术后瘢痕小，外观基本不可见，美容性较好，因此越来越多的良性胆囊疾病选用此术式，具有独特的微创优势及较高的认可度。笔者所在科室常规开展单孔腹腔镜胆囊切除术，技术十分成熟，因此本例患者在完善相关检查后，虽然胆红素稍有上升，但术前及术中并未发现胆管异常，且术中行冰冻病理检查提示良性，因此行单孔腹腔镜胆囊切除术，术后患者恢复良好，顺利出院。

总之，对于胆囊囊肿应早期行超声、CT、磁共振胰胆管造影等检查，如伴有相应的右上腹不适或胆囊炎症状，应及早微创手术治疗，以减少胆道感染或结石等并发症的发生。