腹主动脉瘤肠瘘合并消化道出血5例临床分析

罗 佳，王梦然，肖 瑶，谭曼红

首都医科大学附属北京友谊医院医保中心内科，北京 100050

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)占消化道出血的3%～5%，其中主动脉消化道瘘为消化道出血少见原因[1]。主动脉瘤消化道瘘(aortoenteric fistula，AEF)分为原发性主动脉瘤肠瘘(primary aortoenteric fistula，PAEF)与继发性主动脉瘤肠瘘(secondary aortoenteric fistula，SAEF)，PAEF是指主动脉瘤壁与邻近肠道发生侵蚀形成的病变，据报道[2]在尸检中其发病率为0.04%～0.07%。该疾病往往导致消化道大出血、低血容量性休克，若诊断治疗不及时或不当，则后果更为严重，死亡率高。现回顾性分析北京友谊医院近10年来以消化道出血为首发症状，后确诊为腹主动脉瘤消化道瘘5例患者的临床资料，总结对该病的诊治体会，以提高临床医师对该病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院2007年1月至2017年12月登记住院的腹主动脉瘤肠瘘合并消化道出血患者的临床资料。

1.2方法对出现以消化道出血为首发症状、后确诊为腹主动脉瘤肠瘘的5例患者，进行一般情况、临床表现、实验室及影像学检查结果、治疗及转归等综合分析。

2 结果

2.1患者情况5例患者中，诊断考虑PAEF 3例，SAEF 2例。5例患者皆为男性，年龄21～85岁，其中>60岁患者3例(60%)。5例患者内科基础疾病不多，1例无外科手术史，2例有腹部手术病史，2例腹部血管手术病史。5例患者中4例有长期吸烟史(见表1)。

表1 患者一般情况Tab 1 The general information of patients

2.2临床症状及体征表现5例患者皆以间断便血为首发临床表现，表现为消化道大出血，病情凶险。5例患者病程中皆出现疼痛不适，部位表现不一，与原发疾病部位相关。患者起病至就诊病程3 d至5个月不等。2例患者出现发热、白细胞升高等感染表现，以中度发热为主。体征表现中，除生命体征监测，还监测患者神志意识变化，腹部压痛、肠鸣音减弱、下肢动脉搏动减弱在3例患者中出现，2例患者可表现为腹部包块(见表2)。

表2 患者临床表现及体征Tab 2 Clinical manifestations and the positive symptoms in patients

2.3辅助检查5例患者中有4例腹盆腔CT检查有特殊影像学提示，其中3例表现为动脉周围脂肪间隙模糊，局部可见气泡影；2例有动脉局限性膨出、动脉与周围肠管分界不清等表现(见图1)。5例患者先后行7例次胃镜检查，除1例提示胃溃疡A2期，十二指肠水平段黏膜隆起(考虑动脉瘤外压所致)外，余胃镜结果皆无阳性提示。另1例患者腹部影像学诊断高度提示腹主动脉瘤消化道瘘可能，复行十二指肠镜检查方明确诊断为十二指肠水平部瘘(见图2)。3例患者结肠镜检查结果阴性，2例患者因病情突发凶险，尚未能完成该检查。2例患者接受动脉造影检查，腹主动脉外漏至肠道，明确诊断为腹主动脉肠瘘(见表3)。

表3 辅助检查Tab 3 Auxiliary inspection

注：a：动脉周围脂肪间隙模糊，局部可见气泡影；b：动脉局限性膨出；c：动脉与周围肠管分界不清。

2.4治疗及转归治疗方面，5例患者均予禁食水、补液、止血、输血等对症支持治疗，内科治疗效果不佳，仍表现为活动性出血，病情难以控制。5例患者均联系外科行剖腹探查，术中予肠瘘修补或肠段切除吻合，腹腔脓肿清除，动脉结扎、搭桥术，SAEF患者同时予动脉支架取出。其中3例患者术后恢复良好，病情好转出院，1例患者术后2 d死亡，1例患者术后1个月死亡，死亡率高达40%。3例存活患者术后皆予积极抗感染治疗，疗程2周至2个月不等，腹腔感染以革兰阴性杆菌、肠球菌、厌氧菌等多见，以头孢类、甲硝唑药物覆盖腹腔感染常见致病菌为主，1例患者腹腔引流液培养提示真菌感染(白色假丝酵母菌)，同时予加强抗真菌治疗(见表4)。

图1 CT检查 Fig 1 Imaging examination

注： 十二指肠降段近水平部可见瘘口，有少量新鲜渗血。

表4 治疗及转归Tab 4 Treatment and outcome

3 讨论

AEF是主动脉瘤少见且极为严重的并发症，是消化道出血的罕见病因。好发于老年人，男性多于女性，尤其是吸烟者。其中85%的动脉瘤源于动脉粥样硬化，15%源于感染性疾病，少见病因为主动脉先天性疾病、梅毒、感染、创伤、大动脉炎等。SAEF是指腹主动脉移植物(人工血管或覆膜支架)重建术后发生的移植物侵蚀肠道形成的穿透性病变。目前随着主动脉瘤手术方式的完善、手术例数增多，继发主动脉消化道瘘的发病率有所增加，可达3%，若存在人工血管感染，则可高达20%[3]。

腹痛、腹部搏动性包块和消化道出血三联征是AEF的典型症状，三联征发生率为11%～25%[4]。有报道[5]称，AEF中94%的病例出现消化道出血，17%首发症状为大出血，仅6%无出血。本研究病例中，5例患者皆以间断便血为首发临床表现，可表现为黑便、暗红色血便或鲜血便，出血量及时间不等，但病程中皆出现意识障碍、周围循环血容量不足表现，出血后血色素提示中-重度贫血，表现为消化道大出血，病情凶险。5例患者病程中皆出现疼痛不适，部位表现不一，与原发疾病部位相关。患者起病至就诊病程3 d至5个月不等，病程长的患者可能因长期出血、消耗、入量不足等原因，出现乏力、纳差、消瘦等非特异性症状。2例患者出现发热、白细胞升高等感染表现，以中度发热为主，考虑与其腹腔感染有关。体征表现中，除生命体征监测，需注意监测患者神志意识变化，腹部压痛、肠鸣音减弱、下肢动脉搏动减弱在3例患者中出现，2例患者可表现为腹部包块。详细的病史询问及体格检查有利于医师在接诊患者过程中进行病情和诊断的初步判断。

B超、CT、血管造影、放射性核素扫描及消化内镜等对AEF诊断有一定意义，但均缺少特异性，且阳性率较低。AEF的诊断难度大，宋扬等[5]在研究中发现，2/14例(14.3%)患者获得术前诊断，其余病例皆通过手术或尸检确诊。PECK等[6]报道，36例AEF的诊断检出率分别为内镜29%(8/28)，CT 29%(5/17)，剖腹探查57%(21/36)，尸检确诊6%(2/36)；13例主动脉造影发现2例假性动脉瘤；且9例患者因为内镜检查结果误导了诊断。BURKS等[7]报道，7例AEF患者，应用螺旋CT、血管造影和内镜分别确诊6、2和2例。有学者[8]研究指出，快速、无创的增强CT多作为一线诊断措施，若有下列特征性CT表现，诊断即可成立[4,9]：(1)肠道(尤其是十二指肠)周围动脉瘤壁失去连续性、主动脉内或后腹膜区域出现气体；(2)紧邻主动脉壁气体、失去正常脂肪间隔；(3)主动脉人工血管周围造影剂外溢。其中，动脉周围气泡影除动脉肠瘘所致外，尚需警惕动脉周围合并感染如产气杆菌等所致可能。

消化内镜检查作为消化道出血的常规检查，对于消化道肠瘘合并消化道出血患者内镜下可表现为十二指肠外压性隆起，肠道活动性出血，瘘口有可能被血痂覆盖，部分病例可直接通过瘘口看到主动脉移植物等[10]。总体来说，消化内镜对于该疾病诊断检出率低，有报道[4]为25%，而低检出率可能与以下因素有关：(1)PAEF最常见的部位是十二指肠(54%)，尤其是水平段。其他部位有食管、空肠、乙状结肠、胃和回肠。胃镜检查通常只能到达十二指肠第2段，十二指肠第3、4段作为PAEF易发部位容易漏诊；(2)消化道出血时，胃肠道内可有大量陈旧性及新鲜积血，导致内镜检查视野不清，影响观察[11]；(3)临床医师对该疾病认识度不够，内镜检查易因溃疡、息肉、糜烂等表像而误导诊断思路，导致延误诊治而引起严重后果[12-13]；(4)AEF患者合并消化道出血时，病情凶险，全身情况不稳定也难以耐受该检查。

PAEF好发于与腹主动脉相临的十二指肠第三部(水平部)。SAEF发病部位与手术位置、术后感染部位有关。本研究中，5例患者中2例为腹主动脉十二指肠(水平部)瘘，1例为腹主动脉小肠瘘，2例髂动脉结肠瘘。多个患者既往有腹腔疾病及手术史，动脉肠瘘发生位置也与原发疾病相关。PECK等[6]研究发现，整个消化道从食管到直肠皆可能受累，11例PAF患者中6例病变累及十二指肠，在空肠，结肠、支气管、食管受累者各1例。

总之，原发性主动脉消化道瘘是极为罕见、致命的消化道出血原因，早期诊断和治疗至关重要[14]，对每例因消化道出血就诊的患者，应充分结合其病史、体征及辅助检查除外该疾病可能，尤其对于合并动脉粥样硬化的老年患者。AEF临床诊断较为困难，术前诊断率不足50%，主要依靠剖腹探查及死亡后尸检确诊。AEF典型的“三联征”发生率低，约94%的PAEF有特征性的“前哨性出血”，此为一种间隙性的轻中度出血，是出现大出血的前兆症状[15]。快速、无创的增强CT检查多作为一线诊断措施；积极有效的抗生素和早期手术干预是目前最有效的治疗方法。手术仍然是彻底治愈动脉重建后肠道出血的最常用和最有效的方法。主动脉消化道瘘死亡率高，为56%～82%，多数死于尚未诊断或准备手术时；手术死亡率为36%～77%[4]。对存在腹主动脉瘤、具有腹主动脉瘤手术史、反复消化道出血、腹部或腰背部疼痛、不明原因的发热的患者，高度怀疑AEF并进行鉴别诊断[16]。对该疾病有深入的认识，并保持足够的警惕是治疗成功的关键，对高度怀疑AEF者，应毫不迟疑地行剖腹探查，明确诊断[17]。