单髁人工膝关节置换术中是否放置引流的随机对照试验

郭文涛， 穆文博， 胥伯勇

(新疆医科大学第一附属医院关节外科， 乌鲁木齐 830054)

随着人口老龄化的加剧，膝关节骨关节炎已经成为影响老龄患者生活质量的重要因素之一。目前为止，治疗终末期骨关节炎最为有效的方法就是人工膝关节置换术。长期以来全膝人工关节置换技术(total knee arthroplasty,TKA)已非常成熟，在治疗膝关节重度骨关节炎上已经取得非常肯定的疗效。近年来，随着人民生活水平的提高，越来越多的较为早期的内侧间室骨关节炎患者要求得到有效治疗，而单髁人工膝关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)因为其自身固有的优点，如创伤小、功能恢复快等[1]，易被患者接受。尽管目前尚无金标准，但单髁人工膝关节置换术中，绝大多数关节外科医生选择放置术区引流。至于是否需要放置引流，笔者认为UKA术是否成功主要看其术后功能、感染率、疼痛等主要方面，因此UKA是否需要放置引流，主要是评价其是否对上述几个方面产生影响。故本研究主要探讨单髁人工膝关节置换术中放置引流与不放置引流对术后功能、疼痛、感染率、总失血量等方面的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将新疆医科大学第一附属医院关节外科从2016年1月-2017年5月收入院并经睡前评估适合行单髁人工膝关节置换术的患者作为研究对象。纳入标准：符合早期膝关节前内侧间室骨关节炎的临床诊断标准，经术前评估有单髁人工膝关节置换手术指征，无明确手术禁忌证，患者自愿同意参加本试验且需取得医院伦理委员会批准。排除标准：(1)血液系统疾病或凝血功能异常患者。(2)合并有心、肺等重要器官功能不全的患者。(3)合并糖尿病患者。将所有符合纳入标准的患者按随机数字表法，取1～40随机数，指定随机数，双数分入非引流组，单数分入引流组，每组40例。其中非引流组男性15例，女性25例；右膝24例，左膝16例；年龄(67.75±6.75)岁；体质指数(26.53±3.35)kg/m2；手术时间(65.78±5.77)min。引流组男性12例，女性28例；右膝26例，左膝14例；年龄(71.15±4.97)岁；体质指数(26.43±2.60)kg/m2；手术时间(66.07±6.03)min。2组患者术前一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2手术方法所有患者手术均由同一位高年资主任医师完成，围手术期管理均按照统一标准进行，膝关节假体全部采用Oxford Ⅲ.常规消毒铺巾，患肢驱血后应用气性止血带，取膝关节髌旁内侧入路，长约6 cm,依次切开皮肤、皮下、关节囊，显露膝关节，按牛津膝单髁置换标准操作，按下肢力线行胫骨平台截骨，再以股骨髓内定位内髁，依次截除后髁及远端，然后安放试模测试屈伸间隙后补充截骨，再次试模，依据关节松紧度适当松解周围软组织至满意，取出试模并用大量生理盐水冲洗后，调制骨水泥，按标准步骤安放假体，去除多余骨水泥，再次生理盐水冲洗，查无活动性出血，引流组患者在关闭切口前自膝关节外侧放置1根引流管于关节腔外侧间室，引流管夹闭6 h[2]；非引流组则直接缝合切口，不放置引流管。2组术前20 min均静脉滴注氨甲环酸，术中亦局部应用，2组患者置换术后术区均使用加压包扎。

1.3术后处理术后常规应用抗生素及预防血栓药物。患者于术后第1天开始在床上及床边进行主动、被动膝关节屈伸活动及股四头肌力量锻炼。引流组置换后24 h拔除引流管。患者出院后定期回科室进行随访。

1.4资料收集观察并记录2组患者置换后1、2、3 d内的血红蛋白(Hb)及红细胞压积值(HCT)、需要异体输血例数；运用Gross方程[3]及 Nadler方程[4]来计算总失血量；记录术后3 d、7 d、1月、3月内患者膝关节的疼痛目测类比评分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)[5]。记录患者置换术后1、3、6月的患膝活动度(range of motion，ROM)、美国膝关节协会评分(KSS)[6-7]及感染情况。

1.5统计学处理应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用t检验或非参数检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者术前数据比较2组患者术前血红蛋白、红细胞压积、VAS评分、KSS功能评分、膝关节ROM等指标经比较差异无统计学意义(P>0.05) (表1)。

表1 2组患者术前数据比较

2.22组患者术后数据比较患者术中及术后均未进行输血治疗，至研究截止日均未见膝关节感染情况发生。2组患者UKA术后疼痛目测类比评分、KSS功能评分、膝关节ROM经比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组第1、2天的血红蛋白、红细胞压积以及总失血量经比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 2组患者术后数据比较

3 讨论

对于膝关节置换术后是否需要放置引流，众学者都有各自的观点，难以统一，至今也没有非常有利的证据表明放置引流存在绝对优势，部分学者认为，人工膝关节置换术中放置术区引流，有助于减少血肿形成，降低感染风险及减轻疼痛[8-9]。但也有学者认为，术后引流与不引流具有相似的临床疗效与安全性[1]。孙俊刚等[10]通过研究认为在术后切口血肿、深静脉血栓发生率及术后切口持续渗液等方面无显著优势，甚至会增加患者术后异体输血的几率，可见，对于全膝关节置换放置引流未见有利证据支持，而近年来，随着膝关节置换技术的发展，UKA因具有失血量少、膝关节功能恢复快、创伤小、康复快、住院时间短、费用少等优点[1]逐步在临床上广泛应用，至于单髁人工膝关节置换术后有没有放置引流的必要，同样没有定论，有研究表明单髁人工膝关节置换术中放置术区引流与否并不影响术后血红蛋白、功能、疼痛程度以及严重并发症的发生率[11]。也有学者认为UKA不放置引流可以减少住院花费及显性失血,没有必要常规放置引流[12]。

笔者认为有无必要放置引流的判断标准是该操作步骤对关节置换围手术期及中远期的功能有无裨益。本研究结果显示2组患者术前血红蛋白、红细胞压积、VAS评分、KSS功能评分、膝关节ROM等指标经比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者UKA术后疼痛目测类比评分、KSS功能评分、膝关节ROM经比较差异无统计学意义(P>0.05)，但2组患者术后第1、2天的血红蛋白、红细胞压积以及总失血量比较差异有统计学意义(P<0.05)，引流组总失血量显著多于非引流组，可见放置引流对于UKA术并没有明显优势，反而会加大失血量。对于贫血、年老及危重症患者增加了异体输血的几率，进一步增加患者经济负担及相应输血风险等等。另外，虽然本研究中手术患者没有出现感染，但放置引流也是潜在的感染因素，膝关节置换术后感染对于患者来说是灾难性的并发症，而伤口周围皮肤上的定植菌可以通过引流管处的皮肤破损而进入关节腔内从而增加术后感染机会。

但是，很多医师担心膝关节前方软组织覆盖较少，从而不利于伤口的愈合；且不放置引流可能导致局部血肿形成，增加了伤口张力,进而增加了伤口愈合不良的风险[13]。面对这样一个现实性的问题，不放置引流同样存在不利因素。而本研究结果表明UKA术后放置引流不仅没有明显优势，反而增加患者失血量，可能与本研究术中及术后常规应用氨甲环酸，而且术后加压包扎有关，上述治疗可以达到减少术后局部血肿形成的目的。况且，也有学者通过Meta分析对706例全膝关节置换患者进行研究后得出对于轻症患者可以不予放置引流，但对于创伤较大者应该考虑放置引流的结论[14]。而UKA本身创伤相对TKA要小， 故可以减轻上述担忧。

当然，本试验也存在一定的不足，首先是病例数量相对较少，不能提供十分有利的证据。其次是对患者的膝关节功能特别是感染的发生率，随访时间不够长，如果能延长随访时间，可能会使得试验结果更有意义。