超声造影及增强CT鉴别诊断肾脏小肿瘤良恶性的比较研究

曾红春, 王颖鑫， 杨文艳, 周 元， 路晓荔

(1上海交通大学附属第一人民医院松江分院超声科， 上海 201699； 2新疆医科大学第一附属医院超声科， 乌鲁木齐 830054)

随着医学影像技术的进展，发现和鉴别诊断肾脏肿瘤的能力越来越得到提高[1-2]。对于体积较小的肾脏小肿瘤(≤4 cm)，部分良恶性病灶的影像学表现存在重叠，目前肾脏小肿瘤的影像学研究结果及研究结论差异很大，尤其是不典型的小肾癌和血管平滑肌脂肪瘤[3-5]。本研究选取临床较为常用的影像学检查方法——增强CT和超声造影，对比分析这两种方法在肾脏小肿瘤良恶性鉴别诊断中的价值，旨在总结肾脏小肿瘤超声造影和增强CT的特征性表现，比较两者的诊断价值，提高肾脏小肿瘤影像学诊断的准确性，为选择最佳影像学方法鉴别肾脏小肿瘤良恶性提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集新疆医科大学第一附属医院和上海交通大学附属第一人民医院松江分院2012年2月-2018年4月同时接受增强CT及超声造影检查的121例(共125个)肾脏小肿瘤患者作为研究对象，男98例，女23例，年龄19～85岁，平均(50.78±11.25)岁，病灶最大径0.9～4 cm。入选标准：经超声造影和增强CT检查的肾脏小肿瘤患者，可获取金标准；排除标准：无金标准对照、无法获得知情同意。经病理证实为恶性者共103个病灶为病例组(包括透明细胞癌87个，乳头状肾细胞癌9个，嫌色细胞癌4个，浸润性尿路上皮癌2个，血管母细胞瘤1个)；经病理证实为良性者共22个病灶为对照组(包括血管平滑肌脂肪瘤21个，后肾腺瘤1个)，超声造影及增强CT检查前均告知患者风险并签署造影知情同意书。

1.2超声造影检查使用GE LOGIQ E9超声诊断仪(C1-5凸阵探头，频率为1.0～5.0 MHz)、Siemens Acuson Sequiao 512超声诊断仪(C1-4凸阵探头，频率为1.0～4.0 MHz)。所有病例均进行肾脏超声检查，从不同角度不同切面观察病灶的形态、边界、内部回声和血流情况。经肘静脉注入声诺维(六氟化硫微泡注射液，59 mg，意大利，博莱科公司)混悬液1.2 mL，动态观察肾脏小肿瘤造影全过程，观察时间约3～6 min，采集图像，存储于超声工作站。

1.3增强CT检查使用美国GE Light speed Ultra型64层螺旋CT机。先行常规平扫，扫描范围从横膈至耻骨联合，包括全部肾脏。然后进行多期增强扫描，经前臂静脉用高压注射器快速团注对比剂(碘海醇300 mgI/mL) 80～100 mL，流速3 mL/s。电压120 kV，电流210～260 mAs，层厚5 mm，螺距0.75～1.5∶1。扫描结束对原始数据进行重建，层厚及间隔均为1.25 mm，全方位多层面观察病灶结构、位置和毗邻关系。

1.4统计学处理按照诊断试验的评价原则，计算超声造影和增强CT鉴别诊断肾脏小肿瘤的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数，以及联合试验后超声造影和增强CT的灵敏度及特异度，评价诊断试验的真实性和准确性。

2 结果

2.1肾脏小肿瘤的超声造影及增强CT表现良性组(22个)：17个病灶(17/22,77.27%)增强CT表现为皮质期环状强化，渐进性向心性逐渐强化，增强程度高于周围肾皮质(图1)；5个病灶(5/22,22.73%)表现为非均匀性强化，造影剂进入稍快于肾皮质，缓慢退出；6个病灶(6/22，27.26%)超声造影后病灶早于肾皮质环状强化，晚于肾皮质退出(图2)，8个病灶(8/22，36.37%)超声造影后病灶早于肾皮质增强，早于肾皮质退出，8个病灶(8/22，36.37%)超声造影后病灶晚于肾皮质增强，晚于肾皮质退出。恶性组(103个)：88个病灶(88/103,85.44%)CECT表现为皮质期均匀性或非均匀性强化，髓质期快速消退，呈“快进快退型”；15个病灶(15/103,14.56%)CECT表现为皮质期均匀性或非均匀性强化，髓质期持续强化，呈“快进慢退型”(图 3)；55个病灶(55/103，53.40%)超声造影表现为快进快退，30个病灶(30/103，29.12%)超声造影表现为快进慢退(图 4)，9个病灶(9/103,8.74%)表现为慢进慢退，9个病灶(9/103，8.74%)表现为慢进快退。

图1 左肾良性肿瘤CECT早期环状强化 图2 左肾良性肿瘤CEUS早期环状低增强 图3 右肾透明细胞癌CECT早期呈低增强 图4 右肾透明细胞癌CEUS早期快速强化

2.2增强及消退方式对肾脏小肿瘤诊断价值的比较进入方式鉴别诊断肾脏小肿瘤良恶性的价值：超声造影和增强CT的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为85.25%和100%、36.36%和77.27%、85.86%和95.37%、30.77%和100%、74.40%和74.40%； 退出方式鉴别诊断肾脏小肿瘤良恶性的价值：超声造影和增强CT的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为62.14%和85.44%、63.64%和100%、88.89%和100%、26.42%和59.46%、57.60%和88.00%,结果见表1。

表1 增强CT和超声造影不同增强模式在肾脏小肿瘤中的比较/例

2.3超声造影和增强CT诊断肾脏小肿瘤价值的比较恶性组中5例超声造影误诊为良性，良性组中5例超声造影误诊为恶性；恶性组中7例增强CT误诊为良性，良性组中8例增强CT误诊为恶性。超声造影诊断肾脏小肿瘤的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为95.15%、77.27%、92.00%、95.15%、77.27%、92.00%；增强CT诊断肾脏小肿瘤的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为：93.20%、63.64%、88.00%、93.20%、63.64%、88.00%。串联试验后联合灵敏度为88.68%，联合特异度为91.74%；两者检查结果均为阳性时才能诊断，可减少误诊率。并联试验后联合灵敏度为99.67%，联合特异度为49.14%；两者检查中有一项阳性即可诊断，可减少漏诊率,结果见表2。

表2 超声造影和增强CT诊断肾脏小肿瘤价值的比较/例

3 讨论

增强CT超声造影均可得到肾脏肿瘤的血流灌注信息，在鉴别诊断肾脏肿瘤良恶性中具有较高的价值[5-6]。EUS和CECT均能反映肾脏小肿瘤的形态学特征和血流灌注情况，两者在肿瘤强化程度与灌注模式上有一定程度的相似。由于两者的成像原理及所用造影剂不同，良恶性肾脏小肿瘤在超声造影和增强CT的表现不完全一致。CECT可全面评价肿瘤的整体情况，尤其可以观察肿瘤的转移情况，不足之处是造影后只能获取肾脏肿瘤在特定时间、特定层面血流灌注的情况，可因未能捕捉到典型显影期而造成误诊，并且容易受患者呼吸影响而漏诊微小SRCC。CEUS能连续、动态观测病灶内血流灌注情况，对SRCC的诊断更加客观，与CECT比，在观察肿瘤周边及远处转移情况方面稍有不足。本研究结果表明CEUS和CECT在鉴别诊断肾脏小肿瘤良恶性方面均具有很高的诊断价值，其敏感性、特异性分别为95.15%和93.20%、77.27%和63.64%。

肿瘤内部血管数量的多寡及血管的形态结构特征直接决定了肿瘤的灌注模式，肾细胞癌的微血管密度(MVD)常高于肾血管平滑肌脂肪瘤[7]，则其增强模式主要表现为高灌注[8]。本研究中100%的肾细胞癌在CECT上呈现“快进”，82.52%的肾脏恶性肿瘤表现为“快进”。由此可见，“快进”这种增强模式在肾脏恶性小肿瘤中具有很高的诊断价值，可作为诊断肾脏恶性肿瘤的主要指标。退出方式主要与肿瘤内血管的结构有密切关系，如果肿瘤内部血管管径较粗，或存在动静脉瘘，将表现为“快退”，如果静脉管径较细，血管走行迂曲或有血管栓塞，则导致“慢退”[9]。本研究结果表明，肾脏肿瘤的退出方式在增强CT上比在超声造影上具有更高的诊断价值，增强CT的敏感度和特异度为85.44%和100%、明显高于超声造影(62.14%和63.64%)。

本研究中22.73%的血管平滑肌脂肪瘤和14.56%的肾细胞癌在CECT上均表现为 “快进慢退”；36.70%的血管平滑肌脂肪瘤和29.12%的肾细胞癌在CEUS上表现为“快进慢退”，说明在乏血供的肾脏恶性肿瘤和血流相对丰富的肾脏良性肿瘤间，其灌注模式存在重叠征象，单凭增强模式很难进行鉴别诊断[10]。必要时可借助其他影像学特征进行鉴别，如CT可检出病灶内的脂肪成分，对于鉴别诊断血管平滑肌脂肪瘤具有重要意义。乏脂肪性的血管平滑肌脂肪瘤由于缺乏脂肪的特异性特征，给诊断带来很大困难。据统计约有11%的肾脏良性肿瘤由于具备类似恶性肿瘤的影像学征象而进行了不必要的手术[11]，本研究中有8例良性肿瘤CECT误诊为恶性，5例良性肾脏肿瘤超声造影误诊为恶性。其中8例增强CT误诊为恶性的肾脏小肿瘤，均表现为“快进慢退低增强”，常规CT未测及脂肪成份，术后病理结果均为血管平滑肌脂肪瘤。5例超声造影误诊为恶性的良性肾脏小肿瘤中，3例表现为“慢进慢退”，2例表现为“快进快退”，术后病理结果均为血管平滑肌脂肪瘤。因此，乏脂肪性的血管平滑肌脂肪瘤和非典型小肾癌仍然是鉴别的难点，有待于收集大样本病例或借助其他影像学特征进行鉴别。

总之，CEUS和CECT在肾脏肿瘤良恶性的鉴别诊断中均具有很高的灵敏度和特异度。对肾脏肿瘤良恶性的鉴别诊断有重要价值，CEUS和CECT联合可明显提高诊断的灵敏度和特异度。与CECT相比，CEUS具有能实时、动态观测瘤灶内血流灌注变化的情况，可弥补CECT特定预设层面、特定预设扫查时间而导致部分信息遗漏的不足。