牡丹消结汤联合孟鲁司特钠治疗儿童腺样体肥大临床研究

谢晓丽，康 博，赵一粒，拓晓萍

1.陕西省中医医院(西安 710003)，2.西北妇女儿童医院(西安 710061)

主题词 扁桃体炎/中西医结合疗法 儿童 清热解毒剂/治疗应用 @牡丹消结汤

儿童腺样体肥大[1]又称咽扁桃体肥大，是指腺样体因炎症刺激而发生病理性增生肥大。幼儿期至学龄期为腺样体增殖旺盛期，学龄期腺样体发育最大，以后逐渐退化萎缩。腺样体肥大以幼儿及学龄期儿童多见，临床往往以临近器官的炎症刺激，反复上呼吸道感染以及不良的生活习惯，变态反应体质，营养及内分泌因素等为诱发因素。

腺样体肥大的临床主要症状为鼻阻塞。长期鼻阻塞还会影响儿童胸部发育，或引起儿童肺动脉高压和肺源性心脏病[2]。腺样体肥大对儿童发育的不良影响主要表现为睡眠不足、打鼾夜惊、磨牙、遗尿等。患儿长期张口呼吸会形成“腺样体肥大面容”。除了影响智力发育外，还会使其产生自卑退缩等不良心理。

目前，现代医学治疗腺样体肥大的手段是于全麻下行腺样体切除术，但全麻手术接近颅底，客观上存在一定的风险[3]。腺样体是人体的免疫器官，含有各个发育阶段的淋巴细胞，既有体液免疫作用又有细胞免疫作用，对儿童来讲有意义较大，因此不主张轻易切除。尽管腺样体肥大在古代中医文献中无此病名，但依据其临床表现，可归属于中医“鼾眠”“鼻窒”“痰核”“鼻渊”“乳蛾”等范畴[4-5]。临床实践证实，中医药治疗小儿腺样体肥大风险性小，疗效好，费用低，可保留腺样体，使其免疫功能得以延续。笔者近年来在我院儿科门诊接诊腺样体肥大病例体会到，该病的主要病因病机为风邪犯肺、痰瘀互结，并以此自拟牡丹消结汤联合孟鲁司特钠临证治疗腺样体肥大取得了一定的疗效。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年10月至2017年10月我院儿科门诊患儿50例。其中，48例睡时鼻塞，44例睡时打鼾，31例睡时张口呼吸。入选标准：所有入选的患儿均符合西医诊断标准[6]：患儿晚上睡觉张口呼吸、鼻塞、睡时打鼾，部分患儿夜间憋醒。影像学检查：鼻咽部X线侧位摄片测量腺样体厚度(A)与鼻炎腔宽度(N)比值，A/N值≤0.6为正常，0.60.71为显著肥大[7]。纤维鼻咽镜检查儿童腺样体肥大分度范围(堵塞0%～25%为Ⅰ°、26%～50%为Ⅱ°、51%～75%为Ⅲ°、76%以上为Ⅳ°)[8]。中医诊断标准参《中医耳鼻咽喉口腔科学》[9]。有鼻塞、睡眠中打鼾、张口呼吸等临床表现。按照随机数字法将50例患者分为对照组与观察组各25例。观察组男17例，女8例，平均5.8岁，平均病程2.1年；对照组男15例，女10例，平均5.1岁，平均病程1.9年；两组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法 两组均于入组后注意饮食，忌食生冷辛辣、肥甘炙煿之物，慎避风寒，作息规律。对照组服用孟鲁司特钠，3～5岁，4 mg/d，每晚睡前口服；>5岁，5 mg/d，每晚睡前口服。常规疗程12周。观察组在对照组的基础上，给予牡丹消结汤进行治疗。组方用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各6～20 g，薄荷3～7 g，夏枯草、浙贝母各6～15 g，三棱、莪术各4～10 g，生牡蛎30 g，丹皮、赤芍各6～10 g，鸡内金10～30 g，甘草3～6 g。随症加减：伴流清黄涕者加苍耳子3～5 g，白芷、辛夷各6～10 g，黄芩5～10 g，鱼腥草6～20 g；伴耳痛、耳堵闷者加龙胆草5 g,黄芩、延胡索、丹参、红花各6～10 g，车前子15～30 g；伴有盗汗者加浮小麦15～30 g，麻黄根15 g；伴有腹胀便秘者加枳实、枳壳各6～10 g，大黄1～5 g；伴有夜惊夜啼者加蝉蜕、琥珀各3～6 g，龙齿15～30 g；伴有夜间手足发热者加地骨皮6～10 g，银柴胡3～5 g；伴有夜间不寐者加夜交藤、合欢皮、酸枣仁各10～30 g。1d1剂，每剂水煎两次后共滤汁50～300 ml，分2～3次温服，一般每日内间隔6～8 h口服1次，以饭后半小时至1 h温服为宜。1月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

3 观察指标 观察患儿治疗前与治疗3个疗程后主要症状的改善情况，并比较积分。①鼻塞状况：患儿仰卧位时双鼻完全堵塞，需张口呼吸积3分；部分堵塞，呼吸不通畅，时有张口呼吸积2分；轻度鼻塞，无张口呼吸积1分；无鼻塞，呼吸通畅积0分。②打鼾状况：患儿每晚都打鼾积3分；间断夜间打鼾积2分；平时不打鼾，如感冒、过敏性鼻炎等诱发时打鼾积1分；无打鼾，睡眠安稳积0分。③张口呼吸状况：患儿每晚张口呼吸，伴有睡眠憋醒积3分；张口呼吸不伴睡眠憋醒积2分；如感冒，过敏性鼻炎等诱发张口呼吸积1分；无张口呼吸积0分[10]。

4 疗效标准 根据中医证候积分法判定：①显效：中医临床症状、体征均有改善，证候积分减少>70%；②有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少>30%；③无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。计算公式为(尼莫地平法)：证候积分减少率=[(治疗前积分—治疗后积分)/治疗前积分]×100%[10]。

5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以例(%)表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异存在统计学意义。

结 果

1 两组疗效比较 观察组92.00%，对照组76.00%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗3个月后疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较,*P<0.05

2 两组治疗3个疗程后的症状改善情况比较 治疗3个疗程后，观察组与对照组在鼻塞，打鼾，张口呼吸主要症状消失方面均有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗3个月后主要症状改善情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3 不良反应比较 两组治疗中均未发现严重不良反应。对照组2例出现轻微的食欲减退，观察组出现1例轻微腹痛，均不影响治疗过程，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

腺样体肥大的中医诊断以其临床症状或病因病机为依据。以打鼾为主要表现的记载首见于《素问·逆调论》：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。”以鼻塞为主要表现的首见于《素问玄机原病式·六气为病》：“鼻窒，窒，塞也。”因此也有学者称腺样体肥大为“鼻窒”[11-12]。中医学认为，腺样体属于中医“颃颡”的范畴，儿童腺样体肥大是由于外邪侵袭等多种原因，导致痰瘀互结，喉鼻开合不利而发病。小儿脏腑娇嫩，稚阴稚阳，卫外不固，外邪屡犯颃颡，而致咽喉开合不利。加之“咽喉为肺卫之门户”，外邪犯肺，首犯鼻咽。风邪从口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，病邪郁久化热，循经蒸灼于咽喉；“小儿脾常不足，肺常虚”，易化湿生痰，上贮于肺，肺失清肃，痰液上犯咽喉，导致鼻咽喉开合不利；“小儿阳常有余”，感邪入里化热，内蒸津液，痰瘀互结，搏结于咽喉，故形成本病[13]。

孟鲁司特钠为白三烯受体拮抗剂，是一种非激素类抗炎药物，可以有效预防和减轻黏膜炎性细胞浸润，进而抑制腺样体组织的非特异性炎性反应，使腺样体缩小。孟鲁司特钠能有效改善睡眠障碍症状及缩小腺样体体积[14]。笔者自拟的牡丹消结汤是在五味消毒饮(去掉紫背天葵子)《医宗金鉴》的基础上化裁组方而成的。方中金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁，此四药同类相须、同气相求，集中优势药力共奏清热解毒，泻火利咽，消肿散结，凉血止痛之效，可谓力专效宏、清消并用共为君药。臣以夏枯草清热泻火，散结消肿；浙贝母清热化痰，散结消痈；生牡蛎软坚散结，共奏清热散结、化痰消肿之效。佐以丹皮、赤芍清热凉血，活血祛瘀消肿；三棱、莪术相须为用，对病程历久、腺样体肥大明显者加大破血消癥、散瘀消肿之效，四药联用，加大消结散肿之功。薄荷味辛性凉，归肺、肝经，其轻扬升浮，芳香通窍，功善疏散上焦风热，清头目，利咽喉；鸡内金味甘性平，宽中健脾，消食护胃，以抵御、防护方中寒凉之药损伤脾胃之不足而固后天之本；甘草味甘性平，归心、肺、脾、胃经，可补脾益气，清热解毒，调和诸药。此三味共为使药。综观全方，共奏清热解毒、化痰散结、化瘀消肿、清肺利咽、健脾益胃之功。现代医学认为，腺样体肥大多由鼻咽部的急性或亚急性炎症反复发作，使鼻咽部黏膜和腺样体的淋巴滤泡发生病理学肥大，多由溶血性链球菌、葡萄球菌和病毒等病原体引起[15]，而笔者自拟的牡丹消结汤中大部分中药经现代药理研究都具有不同程度的抑菌杀菌及抗病毒等抗病原微生物作用。金银花、蒲公英、紫花地丁、野菊花具有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌、痢疾杆菌等致病菌有较强的抑制作用，对流感病毒、疱疹病毒以及钩端螺旋体等多种病原微生物亦有抑制作用；且都具有解热、消炎、消肿的作用。夏枯草具有抗炎、抑菌、降压的功效。丹皮、赤芍具有镇静、抑菌、解热、抗炎、止痛的功效。莪术对呼吸道合胞病毒有直接灭活作用，还可抑菌、抗胃溃疡、抗癌、保肝。甘草具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏作用；能保护发炎的咽喉和气管黏膜；有类似肾上腺皮质激素样作用；还有保肝等作用。

本研究结果显示，观察组在中医症候疗效、主要症状改善方面均明显优于对照组。提示了自拟牡丹消结汤联合孟鲁司特钠治疗小儿腺样体肥大，一方面从西医学角度抑制了腺样体组织的非特异性炎性反应，使腺样体缩小并有效改善睡眠障碍等症状；另一方面从中医学辨证施治的理念出发，通过清热解毒、化痰散结、散瘀消肿、宣肺利咽、健脾益胃等有效改善了患儿鼻塞、打鼾、张口呼吸、睡眠障碍、食欲减退、便秘等一系列症状，两者联合用药，相得益彰。