60岁以下人群急性主动脉夹层CT平扫影像征象的初步研究

李颖 李旭文

主动脉夹层的主要发病原因有动脉硬化症、高血压病[1]、结缔组织病、先心病、外伤等，以上这些原因导致主动脉内膜撕裂，血液从内膜撕裂处进入中膜并使中膜分离，分离的中膜沿主动脉长轴方向扩展最终导致主动脉形成“真假两腔”的状态[2]。该病的发病率为每年每百万人口约5～10例，发病的高峰年龄在50～70岁，以发病急、重、死亡率高为特点，早期诊断和干预治疗非常重要[3]。＜60岁人群在主动脉夹层的发病年龄高峰中位于较低年龄水平，患者多无心血管疾病既往史及主动脉夹层其它相关病史，且该疾病多以突发的胸、腹部疼痛急诊就医而行CT平扫检查[4-5]，因而明确的诊断不易做出，为提高该病诊断准确率，现将笔者工作中的诊断经验分享如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析本院2013年1月—2017年12月确诊主动脉夹层动脉瘤患者资料44例。＜60岁年龄组14例（男8例，女6例），年龄最小45岁，最大54岁，平均（49.8± 3.2）岁。≥60岁年龄组30例 （男性14例，女性16例），年龄最小61岁，最大81岁，平均（71.2±6.3）岁。发病后1～6小时内入院行64排螺旋CT胸部平扫或胸腹部平扫检查，后在本院于当日至一周内行CT血管造影（CTA）检查明确诊断为主动脉夹层。

1.2 检查方法

CT平扫检查设备为德国西门子64排螺旋CT，管电压130 KV，管电流250 mA，层厚0.6 mm。CTA检查设备为德国西门子炫速双源CT，管电压120 KV，管电流350 mA，层厚0.6 mm。CTA检查使用双筒高压注射器，18G密闭式静脉留置针，经肘静脉团注碘海醇（欧乃派克）70～80 ml，流速4.0～5.0 ml/s，随后相同流速注射盐水40 ml[6-7]。

1.3 图像后处理

将扫描所得图像数据传输至工作站进行重建，后处理重建包括多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）[7-8]，经过旋转、切割，除去软组织及骨骼影像获得主动脉的多种重组图像。

由本科室两名高年资医师对44例患者CT平扫图像进行总结分析，统计出以下8个平扫诊断征象：（1）主动脉增粗，（2）钙斑内移，（3）主动脉内密度不均，（4）主动脉腔见内膜片，（5）心包积液，（6）胸膜增厚，（7）胸腔积液，（8）背侧肺野高密度影。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件对本次的研究数据进行处理分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 数据统计结果

≥60岁年龄组主动脉夹层CT平扫主要诊断征象包括：主动脉内密度不均，发生率为96.7％；钙斑内移，发生率为96.7％ ；胸腔积液，发生率为90.0％。＜60岁年龄组主动脉夹层CT平扫主要诊断征象包括：主动脉腔见内膜片，发生率为92.9％；胸膜增厚，发生率为78.6％ ；心包积液，发生率为85.7％；背侧肺野高密度影，发生率为78.6％；以上四个征象同时存在对＜60岁人群主动脉夹层平扫诊断更具有意义。上述7种征象经χ2检验，P＜0.05，＜60岁年龄组与≥60岁年龄组主动脉夹层患者主要CT平扫征象差异具有统计学意义。两组CT平扫诊断征象统计学检验分析结果详见表1。主动脉增粗该征象经统计学检验分析，P＞0.05，差异无统计学意义；其余各组征象经分析P＜0.05，差异具有统计学意义。

2.2 CT平扫诊断征象图像比较

＜60岁年龄组与≥60岁年龄组主动脉夹层CT平扫诊断征象图像比较详见（图1、图2）。

3 讨论

表1 两年龄组人群CT平扫征像比较n（％）

突发主动脉夹层以其发病急、重、死亡率高为特点，严重威胁着人们生命安全，故早期诊断和干预治疗非常必要。临床上诊断该疾病可行B超、MRI、CT等检查，但CT检查一直以其快速、准确的特点被广泛应用于临床主动脉夹层的诊断。目前主动脉夹层的CT平扫诊断征象研究较多，但大多数研究结果均针对≥60岁的老年人，专门针对＜60岁人群的主动脉夹层CT平扫征象的研究较少。＜60岁人群因为年龄原因，血管壁生理结构特点与60岁以上人群有较大差异，在动脉夹层CT诊断征象方面亦有所不同，正确认识两个年龄阶段主动脉夹层诊断CT影像特点并加以运用可以明显提高主动脉夹层动脉瘤诊断的准确性及敏感性。

图1 ＜60岁主动脉夹层CT平扫征象对比

图2 60岁以上主动脉夹层典型CT平扫征象

本实验结果表明，主动脉夹层CT平扫诊断征象钙斑内移[9]、主动脉内密度不均、主动脉腔见内膜片[10]、心包积液、胸膜增厚、胸腔积液、背侧肺野高密度影在两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；主动脉增粗在两组间差异不具有统计学意义（P＞0.05）。曾有文献认为主动脉管径增宽与主动脉夹层没有明显相关性，原因是主动脉管径增宽也可能是因为主动脉瘤附壁血栓造成的，在诊断主动脉夹层时需要与主动脉瘤附壁血栓相鉴别[11]。＜60岁人群主动脉夹层CT平扫征象不同于≥60岁人群，其可能原因为该年龄段人群基础心血管疾病少，大动脉血管条件相对较好，无明显的动脉内膜钙斑形成，依靠钙斑内移为诊断依据并不完全适用，发生主动脉夹层时仅见血管腔内稍高密度的内膜片影且与管腔内密度不易区分，要求影像医生反复调整窗宽、窗位并且仔细观察方能发现。背侧肺野高密度影及胸膜增厚笔者认为与创伤后的肺野及胸膜改变相类似，主动脉的广泛撕裂对机体也是一种大范围创伤，虽然创伤未直接发生于肺组织但紧密的血液循环亦可带来肺野改变。5-羟色胺、儿茶酚胺等物质在主动脉发生撕裂破损后由血管组织和血小板释放，经过体循环、肺循环进入肺血管使微血栓形成于血管内壁，同时释放的物质使肺血管收缩，肺的血流量随即减少，致血管内压力增高，存在于血浆中的水分子和低分子物质因渗透压的作用溢出血管进入肺组织间及胸膜组织间，表现为胸部CT平扫肺窗上背侧肺野高密度的片状、云雾状高密度影[12]，纵隔窗上表现为胸膜增厚。≥60岁人群因自身动脉血管硬化及动脉血压相对偏高等原因在发生主动脉夹层时血浆中的水分子和低分子物质更易溢出，血管在胸膜腔内较快形成积液。此处应注意与背侧肺野的坠积性炎症区分，肺炎也可表现为急性胸痛，要求诊断医师综合多种诊断征象、临床表现及病史做出判断。

综合以上对44例主动脉夹层患者分两组对比研究的结果，分析得出＜60岁人群主动脉夹层在CT平扫主要诊断征象包括主动脉腔见内膜片、心包积液、胸膜增厚、背侧肺野高密度影四个征象，且以上多个征象同时存在对＜60岁人群主动脉夹层平扫诊断更具有意义，有助于帮助临床对该急症的快速诊断及治疗提供更准确的依据。

本文还存在一定的不足，因地区人口数量的限制致使所能入选研究的病例数量较少；此外本次所研究的病例均有胸部CT平扫检查，对于仅发生腹主动脉夹层表现为急性腹痛的病例本文并不能完全适用。