基层医院药事质控“三医联动”模式实践研究

李光灿，李 明，黄兴艳

（重庆市开州区人民医院药剂科，重庆 405400）

2017年是全国执行“十三五”医药卫生体制改革（简称医改）规划的重要一年。为贯彻落实新医改精神，积极响应“医疗、医药、医保”改革（简称“三医联动”）工作号召，进一步加强医疗质量管理，规范临床用药行为，强化医院医疗保险管理工作，持续提升医疗质量，我院由医务科牵头，药剂科、质控科、医疗保险办公室每季度定期召开“医疗、医药、医保”[1]工作质量通报，对照卫生行政管理等部门对医院运行指标的要求，分别从医疗质量、药事质控与合理用药、医疗保险管理等方面进行分析、总结，提出优化、改进措施，取得了初步成效。本研究中总结了2017年医院“三医联动”新模式下的药事质控工作情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料收集

收集我院“三医联动”通报会议上药剂科通报的药事质控与合理用药指标，包括药品销售情况、抗菌药物使用与管理情况、基本药物使用情况、不良反应上报情况、合理用药督导情况及质量控制情况等。

1.2 方法

我院“医疗、医药、医保”工作质量通报制度是由医院医务科牵头，由药剂科、质控科、医疗保险办公室每季度定期召开会议，对照卫生行政管理等部门对医院运行指标的要求，从医疗质量督导检查、药事质控与合理用药督导检查、医疗保险管理工作方面进行分析和总结。医疗方面，主要通报病历质量、医疗核心制度执行情况、病案首页质量等情况；医药方面，主要报告药事质控与合理用药督导检查情况；医保方面，主要报告各种运行指标（次均费用、医保报销率、人次人数比）、近期医保违规内容（物价收费、超限用药、特病检查等）及医改注意事项等。“三医联动”新模式有效整合了医院内“医疗、医药、医保”资源，为临床、医技各科室当面交流沟通、确保全院医疗质量水平的稳步提升搭建了平台。本研究中就药事质控“三医联动”模式对我院2017年1至3季度药品销售情况、抗菌药物管理情况、基本药物使用情况、不良反应上报情况、合理用药督导情况、质量控制情况各季度的资料进行统计，同时对比分析。

2 结果

2.1 药品销售情况分析

我院采取了循环管理模式[2－3]管控医院药品收入占比，有效控制了药品收入比例，对控制医药费用增长起到了积极作用。每季度进行药品消耗量分析，重点分析药品收入占医院总收入的比例、销售前20位药品金额占总药品金额的比例、抗菌药物金额占药品总收入的比例和基本药物占药品总收入的比例等数据，详见表1。药占比是医疗费用控制的一个重要指标[4]，根据各临床科室上年度运行数据及在全院药占比中的权重，结合医院药占比控制在30.00%的年度总目标拟订各临床科室药占比目标值，根据每季度运行情况进行评估，对临床科室提出控制、改进措施。医疗保险办公室联合信息科开发了医保控费系统，可及时了解科室药品费用指标情况，方便临床科室对相关指标进行管控。经过3个季度的运行，医院药占比逐渐下降，有望达成目标。通过多方面监控，不但使用达到目标值管控，而且优化了药剂科药品库存量设置，避免了药品积压，确保药品流通和质量[5]。

表1 我院2017年1至3季度药品销售情况分析（%）

2.2 抗菌药物管理

为加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，抗菌药物管理系列指标是医院用药指标管理的重点。通过几年抗菌药物临床应用专项整治活动，多数抗菌药物使用指标都控制在要求范围内，但稍有松懈，情况就可能出现反复。通过“医疗、医药、医保”工作质量通报例会机制，抗菌药物管理系列指标得到了较好控制。我院已进行3期特殊级抗菌药物专项整治活动，组织院内专家及临床药师下临床现场对特殊级抗菌药物临床应用及围术期预防用药抗菌药物进行了专项督查[6]。详见表2。可见，住院患者、门诊患者抗菌药物使用率和使用强度基本保持稳定，有时还略有下降；但Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率总体稍偏高。

表2 我院2017年1至3季度抗菌药物管理情况

2.3 基本药物使用

国家基本药物政策是确保人人公平享有安全、经济、有效的基本药物的保障，而基本药物的优先使用能有效控制医疗费用的增长[7]。我院制订了基本药物临床应用措施：将临床科室基本药物应用情况列入绩效考核内容；调整医院用药目录，以基本药物替换部分非基本药物，增加基本药物的比例；每月对上月全院药品销售金额进行排名，参考文献[8]方法对前20位非基本药物中的辅助用药采取关停限等措施。通过医院“医疗、医药、医保”工作质量通报制度，有效地保障了医院基本药物临床应用措施的实施和优化。虽然受2017年6月1日起在药品采购中实行“两票制”的影响，部分厂家和配送公司还未完善相关手续，部分基本药品供应和配送不及时，导致我院许多药物短期甚至长期缺货，对临床医师用药尤其是优先使用基本药物造成一定影响。我们坚持做好“两票制”的宣传工作和患者的解释工作，督促部分厂家和配送公司及早完善相关手续，及时供应和配送药品。继续加强基本药物制度的宣传和监督考评，鼓励临床医师优先使用基本药物[9]。2017年，我院基本药物使用占比逐渐提高，1月至3月基本药物占药品总收入比例分别为 46.35%，43.94%，46.27% ；4 月至 6 月分别为 48.98%，48.82%，48.25%；7 月至 9 月分别为 49.11% ，48.33%，49.22% 。2 季度和 3 季度基本药物使用占比分别为48.94%和49.07%，虽然还未达到重庆市卫计委规定“基药使用比例不得低于药品总收入50.00%”的目标，但正在接近这一目标。

2.4 药品不良反应上报

开展药品不良反应监测工作是每一个医疗机构的责任和义务，是加强药品管理，减少不良反应的发生，保障就诊患者用药安全的重要措施[10]。为加强我院药品不良反应监测报告的管理，医院制订了相关措施：制订《关于加强药品不良反应监测报告的通知》，规范了药品不良反应的上报等流程；临床药学室关注国内外不良反应动态，重点关注本院相关药品不良反应情况，定期编制本院药物警戒快讯，供全院参阅，以在临床工作中预防相关不良反应；将不良反应上报情况列入医疗考核指标体系，年初给各临床科室下发监测报告任务，由药剂科统计后内网公告各临床科室，年终进行统计，对未完成上报任务的科室严格按照规定进行处罚，并总结不良反应上报情况，分析不良反应发生的特点及规律，为加强药品安全监测提供有力保障[11]。

2017年1至3季度，我院共发布安全用药警示通报8期，涉及我院药品有甲睾酮片、丙酸睾丸素注射液、吗替麦考酚酯胶囊、甲氨蝶呤片、左乙拉西坦片、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、乳酸左氧氟沙星分散片、诺氟沙星胶囊、盐酸曲马多注射液、盐酸曲马多片、磷酸可待因片、丙戊酸钠缓释片、丙戊酸钠片、碘海醇注射液、碘伏醇注射液、甲睾酮片、非那雄胺等。相关警示信息对临床合理使用上述药品起到了积极作用，收到临床人员的好评。1至3季度不良反应上报例数分别为26例，11例，24例。由于药品不良反应监测报告工作宣传比较到位，我院1至3季度上报国家不良反应监测中心的不良反应报告达61例。

2.5 处方医嘱点评

安全、有效、经济是合理用药的基本原则，是对医院处方、医嘱进行点评和医疗机构用药管理的重要手段[12]。根据医院具体情况，我院采取了以下措施：每月点评2 d全天门、急诊处方；每个临床科室每月抽取住院病历10份，对其用药医嘱进行点评；每月抽取约60份使用抗菌药物的住院病历，对抗菌药物的使用进行专项点评；每季度抽取使用抗肿瘤药物、激素类药物、血液制品及肠外营养等特殊药品的病历30份，对上述药物的合理性进行点评。以上各项处方（医嘱）点评结果汇总后在“三医联动”通报会上进行通报。详见表3。

抗菌药物病历专项点评中总不合理用药率为5.74%，每季度不合理用药率变化不大，在5%左右波动。不合理主要表现在：部分Ⅰ类切口手术未严格按要求掌握预防使用抗菌药物的指征，Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的比例偏高；围术期使用抗菌药物时机不合理，部分术后预防性使用时间偏长等。门急诊处方点评总不合理率为0.78%，主要表现为少量处方无适应证用药或临床诊断未补充完整。住院病历点评总不合理率为6.02%，比较突出的问题是奥美拉唑、泮托拉唑、舒血宁注射液、银杏叶提取物注射液等辅助用药的用药指征不强等[13]。抗肿瘤药物、激素类药物、血液制品及肠外营养等特殊药品点评总不合理率为8.33%；血液制品使用中的主要问题是使用人血白蛋白无适应证；肠外营养使用中主要问题是使用复方氨基酸注射液使用指征不强等。

表3 我院2017年1至3季度处方点评结果

2.6 药剂科质控检查

药剂科质控工作是全院药品质控的核心内容，是医院加强药品质量管理，保障患者用药安全的重要措施[14]。我科定期进行质量管理与质量控制检查，检查范围包括门诊药房、住院及急诊药房、中药房、药库、临床药学室和各病区小药柜。检查内容有：药品管理方面包括麻醉、第一类精神药品管理，处方管理，药品采购、验收、储存、维护保养、领用、效期管理，高危药品、急救药品、生物制品、血液制品、相似药品及毒性药品等特殊管理药品的管理等；服务管理包括着装、服务态度、劳动纪律、调剂差错管理、患者投诉管理等；环境卫生情况；临床药学工作情况；其他。

在药剂科质控检查中常发现的问题有近效期药品未及时下架或退库，药品保存环境不符合规定，麻醉和精神药品使用登记不及时，麻醉和精神药品交班记录不规范，保存药品冰箱温度记录不完善，保存药品冰箱温度不达标等。药剂科质控检查后，要及时召开质量管理与质量控制小组会议，对存在的问题进行分析、总结，并提出整改意见，同时向相关部门下发缺陷整改通知书，要求及时进行整改，对落实整改效果进行跟踪。

3 讨论

医院药事质控管理关系到医院药品质量、用药安全和药物治疗效果，既是医院日常管理的一部分，也是医院等级评审等检查、评比的重要内容。药事质控管理指标的好坏不仅反映了医院管理水平，也反映了医院的医疗水平。药事质控管理指标涉面广，医院会出台许多管理文件来规范相关工作，如何把这一系列工作落实、管好是医院管理工作中的难题，是各级医疗机构在管理实践中不断探索的课题[15]。

“三医联动”是医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动。这是我国国家医疗改革的顶层设计。我院借鉴这一改革设计，用于医院医疗质量管理，形成了一种新型医疗质量管理模式，全面联动了医疗、医保、医药，并为临床、医技科室当面交流沟通搭建了有效的平台。不仅全方面提升了医疗质量，同时也督导了合理用药。从以前单一药事管理方面规范临床合理用药，转化为全方位用药管控，有效促进了合理用药，提升了医院药事管理的水平。