我国基本公共卫生服务存在的问题及改进措施

2018-09-26徐智何作顺

特别健康·下半月 2018年7期

徐智　何作顺

【中图分类号】R29.88 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）07--01

习近平总书记在全国卫生与健康大会上谈到“没有全民健康，就没有全面小康。”还过几年即到2020年（中国共产党成立100周年）要全面建成小康社会，实现第一个“百年目标”，而落实好基本公共卫生服务是实现全民健康的重要手段。基本公共卫生服务，是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。

一、我国基本公共卫生服务目前存在的主要问题

准确掌握我国基本公共卫生服务目前存在的主要问题是破除制约基本公共卫生服务推进落实的前提。

1、公共财政制度仍未完整建立

1.1 对基本公共卫生服务财政投入比例偏低随着我国经济发展，国家对基本公共卫生服务的投入也在不断增加，使基本公共卫生服务的质量和数量有很大的提高。在过去的几十年中，中国的公共卫生体系飞快提升，从2000年到2010年，平均预期寿命从71.4岁增加到74.8岁[1]。但我们也必须看到，相对其他国家，我们国家基本公共卫生服务投入有很大不足，跟不上我国经济发展的步伐。2015 年我国医疗卫生财政支出占GDP 的比例是6.0%[2]，而在2012 年世界平均水平就已经达到10.6%，其中低收入國家平均水平为5.3%，高收入国家平均水平则达到12.5%[3]。而公共卫生缺乏可持续的财政支持将会影响公共卫生服务的可及性和平等性[4]。

1.2 转移支付制度不合理虽然我国转移支付规模从绝对数上要高于很多发达国家，但从相对规模来看，我国目前财政收入占 GDP 比重不到 11%，不足发达国家的 1/3[5]。我国人均享受基本公共服务的水平偏低，和欧美发达国家的差距较大[6]。所以我国目前的国情需要较大规模的转移支付，但我国目前的实际情况却无法达到这样的规模，这对矛盾严重制约着我国经济社会的快速平稳发展。

2、建成公共服务型政府仍存在差距

2.1 政府“重临床，轻预防”这一观念没有得到根本纠正基本公共卫生服务大多数项目都体现重视“预防”这个理念，并且相对临床而言，基本公共卫生服务的大多数项目都可以取得“低投入，高效益”的效果，而目前的现状是政府明显重视“临床”，对各大医院的财政投入明显高于对基本公共卫生服务的财政投入，处于市场化背景下的医院更加加大了这种不平衡。笔者认为，治疗只是预防的补充，而不应该成为主体。

2.2 政府基本公共卫生服务项目绩效评价体系存在缺陷长期以来，政府绩效考评注重经济发展政绩，轻视甚至忽视政府的社会职责。并且相对来讲，基本公共卫生服务大多数项目实施后要经过相当长的一段周期才能看到一定的效果，这也进一步弱化政府对基本公共卫生服务的重视程度。并且国内目前所进行的基本公共卫生服务项目绩效考核对象不合理：更多的是单项考核，主要是围绕卫生部门和工作人员进行的，而以基本公共卫生服务项目作为绩效评价对象的考核进行得比较少。

2.3 政府职责定位转型滞后公共卫生是一项公共政策，政府需要承担主要的责任[7]。但是目前，“越位”、“错位”和“缺位”的现象在我国政府部门中频频出现，严重阻碍了我国的基本公共卫生服务实施进程。

3、基本公共卫生服务的法律体系仍不健全

我国目前已经颁发了数部和公共卫生相关的法律，如环境保护法、食品卫生法、职业病防治法等，还有一些行政法规和部门规章，如公共场所卫生管理条例、突发公共卫生应急条例等。虽然这些法律规章对我国公共卫生事业的发展已经起到了重要的作用，但全部都不属于公共卫生体系的母法，导致无法形成比较有权威性、规范性的基本公共卫生服务法律法规体系。

4、城乡统一的基本卫生公共服务体系仍未建立

4.1 城乡户籍制度的差异总所周知，农村居民拥有乡村居民户口，城市居民拥有城镇居民户口，表面看似毫无区别，实际上城市居民享受到的各项服务要明显优于农村居民，并且农民为了生计到城市务工本应享受到的各项保障根本得不到很好保证，这就限制了农民跨区域流动，从而降低了农民收入。吴海峰等认为目前农村基层医疗卫生机构在房屋、设备、人员素质上，全面落后于城市社区卫生服务机构[8]。农民不仅得不到城市居民相同基本公共卫生服务待遇，而且受到歧视，这种情况严重影响我国经济社会繁荣稳定。

4.2 基本公共卫生服务供给机制呈现“城乡二元化” 经济基础决定上层建筑，农村和城市分属不同的经济结构，农村以农业为主，城市以工业和服务业为主，这种二元经济结构造成了基本公共卫生服务供给机制呈现“城乡二元化”。2012年，农村居民虽占中国人口60%以上，但卫生总费用仅为全国的23.7%[9]。尽管近年来国家对农村出台了一系列优惠政策，也取得了良好的效果：城乡基本公共卫生服务水平差距日益缩小，但是由于过去城乡二元供给机制造成的差距基数太大，短期内城乡巨大的差距难以彻底改变。

5、基层政府、医务人员尤其是公众对基本公共卫生服务的认识欠缺一些基层政府的领导对基本公共卫生服务项目的认识不足，工作随意性较大，对国家政策没有准确把握，主次不分，以致很多工作开展的比较混乱，不利于基本公共卫生服务的推动落实。谭雄燕等通过对广西医务人员对基本公共卫生服务政策的认知调查发现：45.12%医务人员了解基本公共卫生服务均等化政策，政策受关注度不高[10]。康纪明等通过对江津区农村老年人基本公共卫生服务知晓率调查发现：基本公共卫生服务项目知晓率为10.83%[11]，处于一个比较低的水平。

6、农村各类卫生人才的缺乏长久以来，政府对农村卫生和卫生人才建设的投入都非常薄弱[12]。同时，农村人才队伍培养周期较长，缺乏长效的人才补充机制[13]。这些情况均造成农村各类卫生人才的短缺。尽管近年来，国家每年都出台各项优惠政策以留住农村卫生人才，但是每年都有卫生人才的流失（退休、转向其它行业），这就导致了农村基本公共卫生服务人员减少。叶静茹认为目前农村基本公共卫生服务机构专业性人才大量流失是一个普遍性的现象[14]。同时由于城市很多条件均明显优于农村，年轻人不愿意下到基层服务于农民，以造成农村基本公共卫生服务人员队伍一直难以壮大。就现有农村卫生人才情况来看，文化水平比较低，动手能力比较差，能够服务农民的全能型卫生人才极度缺乏。

二、我国推动落实基本公共卫生服务的改进措施

1、进一步完善持续稳定的财政支持制度

1.1 加大对基本公共卫生服务的财政投入比例对于推动基本公共卫生服务的落实，毫无疑问财政保障是前提和基础。万鹏等认为公共卫生服务项目范围应慢慢扩大[15]。而范围的扩大更加大了对财政的依赖。因此必须加快建立基本公共卫生服务财政投入稳定增长的机制，同时进一步加大公共财政对于基本公共卫生服务尤其是重大项目的投入，确保基本公共卫生服务财政投入的增长速度不低于国家财政总支出的增长速度。

1.2 使财政转移支付制度合理化众所周知，我国人口数量庞大，国土辽阔，区域间经济发展极不平衡，所以需要大规模的转移支付来保证基本公共卫生服务的落实。所以需要把转移支付规模扩大到一定程度，提高我国居民人均享有的基本公共卫生服务水平。

2、完善公共服务型政府建设

2.1 从根本上转变“重临床，轻预防”这一思维定势从性价比来看，基本公共卫生服务项目具有“投入低，效益高”的特点，而到临床治疗则正好相反：“投入高，见效低”，古人云“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”说的就是这个道理。政府有关部门重视“预防”是推动基本公共卫生服务落实的有力保障，重視“预防”不等于忽视“临床”，要树立“预防为主，防治结合”的观念，但也绝对不是“重医轻防”。

2.2 完善政府基本公共卫生服务绩效评价体系各级地方政府必须加快建立一套综合性的基本公共服务绩效考评制度[16]。李俏认为分析政府项目的绩效评价状况，寻找出阻碍绩效提高的真正问题根源，继而对症下药，对政府而说是非常重要的[17]。并且基本公共卫生服务项目绩效考核不仅仅要围绕卫生部门和工作人员进行，而应该真正要以基本公共卫生服务项目作为绩效评价对象进行考核。

2.3 积极促进政府明确自身职责定位（1）积极向公共服务型政府转变，提高公共服务效率。政府要深刻认识到生存权和健康权是人民的“底线中的底线”的权利[18]。政府要明确意识到自己不是全能的，的确有些事不应做也做不好，并要摒弃“官本位”价值观，树立“民本位”价值观，向公共服务型政府转变，真正做好人民的公仆。建设服务型政府强调由“经济建设型”誓向“社会服务型”政府转化[19]。（2）明确市场和政府在资源配置中各自角色定位，做好“本职工作”。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出：使市场在资源配置中起确定性作用。而政府要做的是从制度上保证更好地发挥市场在资源配置中的决定性作用，同时把政府作用规范到市场失灵的领域，发挥好政府的引领、监督、规范作用。这点同样适用于基本公共卫生服务卫生资源的供给上。（3）纠正错误的政绩观，树立健康正确的政绩观。长期以来，政府政绩多以经济增长指标为重点，轻视甚至忽视民生指标。经济指标固然重要并且是推动其它民生指标的重要推手，但不代表一切也代表不了一切。政府应该纠正错误的政绩观，树立健康正确的政绩观，想人民之所想急人民之所急，真正做到为人民服务。而推动基本公共卫生服务均等化是重视民生的重大一步。

3、建立健全基本公共卫生服务的法律体系需要加快建立公共卫生体系母法，保障基本公共卫生服务的实施有法可依，并且依照公共卫生体系母法，逐步建立基本公共卫生服务的法律体系，让基本公共卫生服务的落实成为政府的法定义务，保证资金投入的稳定性、持续性。依照公共卫生体系母法，也可以形成比较有权威性、规范性的基本公共卫生服务法律法规体系。秦小妹也认为应该逐步建立综合性公共卫生法律[20]。其实综合性公共卫生法律也就是健全公共卫生的法律法规体系。

4、创建城乡统一的基本公共卫生服务体系

4.1 进一步加快户籍制度改革（1）消除城乡户籍差异，确立一元户籍制度。王娜认为户籍改革必须解决农民的温饱问题，改革成败的最大标准就是农民能不能够富裕起来[21]。一元户籍制度能够逐渐消除身份差别、福利差别等各种不平等待遇，回到户籍“社会治安、人口统计和制定国策依据”的初始功能。户籍制度本身的根本出发点就应该是社会治安、人口统计和制定国策依据。如果它本身带有偏见和歧视，必将造成城乡居民在享受基本公共卫生服务时的不平等。（2）充分利用法律来更好推动户籍制度改革。国家应加快《户籍法》的修订，以此作为推动户籍制度改革的法律依据和基础。并将近年来国家出台的有关户籍制度改革的政策和各地的成功经验，甚至国外的成功做法，经过专家商议、讨论后，尽早尽快地通过法律形式固定下来，实现户籍制度的规范化和法制化，把户籍制度改革推向新高度。

4.2 创建城乡一体化的基本公共卫生服务整体供给机制建立健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，逐步提高保障标准。同时加大财政投入力度，扩大国家基本公共卫生服务项目及提高服务质量。也只有基本公共卫生服务整体供应，才能缩小城乡差距，整体提升基本公共卫生服务水平。

5、加大政策宣讲力度，加深对基本公共卫生服务的认识

基层政府、医务人员和公众分别是推动基本公共卫生服务落实的主体、核心和受体，因此对其加强政策宣讲具有非常重大的意义。其中，基层政府是与民众有接触最为直接和密切的政府层级，他们能够更加准确和快速地掌握当地居民的卫生服务需求[22]。由于基层官员经常选择性地执行某项政策，具有一定的灵活性，因此通过加强对基层官员进行政策讲解使其能主动选择执行该项政策非常重要，同时也有助于基层政府更好地开展工作，提高工作效率。通过加强对医务人员尤的政策讲解使其积极主动提供基本公共卫生服务至关重要。同时，通过加大对公众基本公共服务均等化的政策讲解，使其愿意甚至主动接受公共卫生服务，并且同时对基本公共卫生服务实施情况进行监督和反馈，以便进一步完善基本公共卫生服务。

6、加强农村公共卫生服务人才建设，提高基本公共卫生服务人员待遇

我国是一个以农业人口为主的国家，农民数量为全国人口总数的一半以上。因此实现我国基本公共卫生服务均等化的重点和难点都在农村，应加强农村地区公共卫生人才队伍的建设。夏迎秋认为发展农村卫生事业有利于保护生产力、促进农村经济社会发展和维护社会稳定[23]。李炯炯认为公共卫生服务的好坏很大程度上决定于农民能否真正享受到各项服务，这就要求国家要合理配置公共卫生资源[24]。卫生人才就是宝贵的公共卫生资源。公共卫生人才培养可参考和借鉴师范生免费教育的模式[25]。孙彬、张连云认为坚持以事业留人，以待遇留人，以感情留人，做好人才稳定工作，有助于加强农村卫生人才队伍建设[26]。目前，农村地区医疗卫生机构人员待遇和福利普遍偏低，农村地区医疗卫生机构人员离职可能性加大，继而造成基本公共卫生服务稳定性差，政府应该加大转移支付力度，提高农村地区基本公共卫生服务人员的福利待遇，使其不愿离职并积极提供服务。

参考文献

Yin D，Wong S T， Chen W， et al. A model to estimate the cost of the National Essential Public Health Services Package in Beijing，China[J].BMC Health Services Research，15，1（2015-06-06），2015， 15（1）：222.

中共中央關于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议[N].人民日报，2015-11-04.

梁学平.我国医疗卫生政府支出现状及国际比较[J]. 价格理论与实践，2013，349（7）：74-75.

Li Y，Li S， Wen L， et al. Financing strategies to improve essential public health equalization and its effects in China[J]. International Journal for Equity in Health，2016，15（1）：194.

余亮.促进我国基本公共卫生服务均等化的财政转移支付制度研究[D].北京工商大学，2014.

徐晓峰.促进基本公共服务均等化的财政转移支付制度的研究[D].华东政法大学，2016.

金铭.宁夏三县区基本公共卫生服务均等化实施现状及效果研究[D].山东大学，2013.

吴海峰，何坪，李雪平等.重庆市基本公共卫生服务均等化财政投入现状及对策研究[J].中国全科医学，2013，16（11A）：3668-3671.

栾博琳.基本公共卫生服务均等化中供给不均问题的表现及原因分析[A]北京国家会计学院，2015：85-86.

谭雄燕，左延莉，吴彩媛，韦雪，何青.广西医务人员对基本公共卫生服务均等化政策的认知调查[J].2016，30（5）：274-277.

康纪明，李西同，赵勇等.江津区农村老年人基本公共卫生服务知晓率调查[J].2017，33（17）：2599-2602.

尹爱田，王文华，杨文燕.基于卫生人力战略目标的我国农村卫生人才政策研究[J].中国卫生经济，2012，33（1）：43-45.

陈蓉飞.农村卫生人才队伍建设的探究与对策[J].江苏卫生事业管理，2013，24（6）：8-9.

叶静茹.基本公共卫生服务均等化的难点与策略探讨[J].中国卫生标准管理，2015，6（30）：23-24.

万鹏，于润吉.提高公共卫生服务均等化的效率和质量[J].卫生经济研究，2011，290（8）：38-39.

张青.基本公共服务均等化实现的制度保障及推进举措[J].广东省社会主义学院学报，2017，66（1）：100-102.