社区高血压管理工作报告

徐明辉

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）07--01

高血压属常见病.多发病.其患病人数正随着人民生活水平的提高.人口老龄化.生活方式的改变以及医疗的广泛开展而迅速增加。很多高血压患者缺少高血压相关知识，平时不能自我管理.自我调节，社区高血压患者的血压控制率和血压的控制效果不理想。这正是高血压患者发生心脑血管疾病最主要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭等均具有高度的致残率和致死率。因此，高血压患者应认识到控制血压的重要性和必要性，长期坚持药物和非药物治疗相结合的治疗方案，是基层社区卫生服务机构社区防治高血压的重中之重。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择所在社区卫生服务站2017年1月-2018年1月诊治的118例高血压患者作为研究对象，其中男性59例，女性59例；年龄45-88岁，平均年龄65.6岁：1级高血压37人，2级高血压80人，3级高血压1人：合并有相关疾病的39人。高血压的诊断标准.高血压的诊断以《中国高血压防治指南》标准.即收缩压>=140mmHg和/或舒张压>=90mmHg，就可以确诊为高血压。（1）

（1）高血压分级

（2）高血压的分期

根据脑、心、肾等重要器官损害程度，高血压可分为三期：1）Ⅰ期高血压：高血压患者临床上无脑、心、肾等重要器官损害的表现。2）Ⅱ期高血压：高血压患者出现下列一项者——左心室肥厚或劳损，视网膜动脉出现狭窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。3）Ⅲ期高血压：高血压患者出现下列一项者——左心衰竭，肾功能衰竭，脑血管意外，视网膜出血、渗出，合并或不合并视乳头水肿。

1.2 管理方法

1.2.1 分级管理

高血压患者的分级随访管理可分为3个级别，血压水平1级且无任何其他心血管疾病危险因素的患者为一级管理；将血压水平为1级且合并1～2个其他心血管病危险因素的患者纳入二级管理；而血压水平2级以上或合并3个以上其他心血管病危险因素或合并靶器官损害，并有相关疾病的患者，或由上级医院转入的患者归为三级管理。1级管理 高血压 SBP140～159mmHg或DBP90～99 mmHg 无其他危险因素 2级管理 高血压 SBP160～179mmHg或DBP100～109mmHg 伴有1-2个危险因素 3级管理 高血压 SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg伴有≥3个危险因素.管理内容包括：a.了解患者病情.治疗和随访情况。b.药物治疗c.非药物治疗；饮食治疗 运动治疗及心理疏导.d.健康教育和患者自我管理。E临床检测血压值。

1.2 药物治疗

高血压患者药物治疗的依从性与患者的受教育程度和患者的经济收入有关。从健康教育方面进一步让患者和家属配合社区医生的治疗，从而提高患者服药的依从性。在日常工作中社区医生应对高血压常用药的疗效.适应症.禁忌症以及药物的用药原则向高血压患者和家属进行宣教普及医药知识，把私自停药.改药对于高血压的危害性进行宣传和正确引导，提高患者对服药的正确认识。

2 结果

规范管理3个月后患者血压得到控制，同时患者对疾病的知晓度.不良的生活方式及服药的依从性有所改善。

3 存在问题

3.1 对高血压的宣传教育工作不到位，未能向居民普及高血压的相关知识，对不良的生活方式未能进行正确引导。

3.2 相关知识缺乏 自我保健意识差。不了解控制血压对身体的重要性，部分人拒绝服药，认为服药副作用大，或者服药一段时间血压正常后擅自停药，这种情况在老年患者中居多。

3.3 服药依从性差，主要表现在（1）无自觉症状不需要治疗，无需服药（2）服药后有副作用表现后擅自停药。（3）工作繁忙，忘记服药。（4）服药后血压控制不理想，社区医生给予药物调整不遵医嘱，索性不服药。（5）经济贫困，自行停药。（6）误信民间流传的偏方和广告保健品，用偏方和保健品替代药物治疗。

3.4 生活作息无规律，不按时起居，过度繁忙.无运动.吸烟嗜酒高脂肪高胆固醇饮食和过食腌制品等生活习惯。

4 建议和措施

4.1 转变社区卫生服务模式：从以基本医疗为重点逐步转向以预防保健为重点，从以患者为中心逐步转向以人群为中心，从以疾病为主导逐步转向以健康为主导（2）。改变传统的医疗模式，实现现代医学服务模式。由被动服务转向主动服务。社区医生要与每位高血压患者进行沟通，面对面的对其不良的生活方式进行指导，内容包括合理膳食.低脂低钠饮食.戒烟限酒。适量运动.监测体重变化.保持心情舒畅.多沟通交流少生气达到心态平衡。使患者能够理解与接受，从而提高生气高血压的治疗率和控制率。

4.2 开展健康教育：对所有所有高血压患者进行有针对性的健康教育，健康教育的方法形式多样化 如在社区内制作宣传栏、办黑板报.播放健康教育录像进行健康宣教；发放与高血压病有关的防病知识小册子、健康教育处方等；定期进行对高血压患者集中授课或根据患者档案进行定期访视，有针对的行为纠正和生活方式指导。

4.3 规范化管理 （1）a高危及很高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗和非药物治疗。至少1个月检测一次血压。b中危病人：先开始非药物治疗。对于初诊者，观察患者的血压及其他危险因素险因素3个月，然后决定是否开始药物治疗。至少2个月检测一次血压。c低危病人先开始非药物治疗。对于初诊者，先观察患者6个月，然后决定是否开始药物治疗。至少3个月检测一次血压。在随访管理过程中要询问患者有无伴随症状，饮酒.吸烟.运动.饮食.心理调整和遵医情况。了解患者有无规律服药.降压药有无更换及服药过程中有无不良反应，检测血压.体重.心率。在管理过程中按治疗方案用药2--3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者：血压波动较大，临床处理有困难者：随访过程中出现新的严重临床情况：患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。都要转到上级医院进行诊治。（2）健康体检：对管理的高血压患者每年进行一次较全面的健康体检，可与随访管理相结合。内容包括体温.脉搏.呼吸.血压.血糖.血脂.身高.体重.腰围.心肺听诊，腹部常规体格检查等，并对口腔.听力.视力和运动功能等进行粗侧判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服務规范》（3）

参考文献

卫生部心血管防治中心高血压联盟（中国）.社区医生高血压预防技能培训，2006.1

曾有燕，王志红，沈燕，社区化健康管理服务模式的探讨[J].护理研究，2009，23（11）：1 014-1 016

国家基本公共卫生服务规范（2011版）2011.9：55-56