腹腔镜下垂体后叶素水囊剥除单侧卵巢子宫内膜异位囊肿对卵巢功能的影响

潘卓 胡嫦娥 苏晶晶

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下单侧卵巢子宫内膜异位囊肿核出术中应用垂体后叶素-水囊分离对卵巢功能的保护作用。 方法 选取2015年3月～2017年1月辽宁省盘锦市人民医院行腹腔镜单侧卵巢子宫内膜异位囊肿核出术患者60例，根据囊肿剥离方式将其分为垂体后叶素组（A组）、生理盐水组（B组）和电器械组（C组），每组20例。比较三组手术时间、手术前后血红蛋白值及血清抗苗勒管激素（AMH）值。 结果 三组患者手术时间、手术前后血红蛋白值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后1、3、6个月，三组患者血清AMH值均较术前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后1、3、6个月A组和B组血清AMH值比较差异无统计学意义（P > 0.05），但两组均高于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 腹腔镜下卵巢型子宫内膜异位囊肿核出术后卵巢儲备功能会降低，使用垂体后叶素水囊分离具有一定的保护卵巢功能的作用。

[关键词] 卵巢子宫内膜异位囊肿；抗苗勒管激素；卵巢储备功能；垂体后叶素

[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the effect of hydrodissection with diluted pituitrin on ovarian function after laparoscopic operation on unilateral ovarian endometriosis cyst. Methods Sixty patients with unilateral ovarian endometriosis cyst underwent laparoscopic cystectomy in Panjin People′s Hospital from March 2015 to January 2017 were selected. According to operation methods， they were divided into three groups： pituitrin group （group A）， physiological saline group （group B） and electro surgical instruments group （group C）， with 20 cases in each group. The operation time， hemoglobin and anti-müllerian hormone （AMH） values before and after operation were compared. Results There were no significant differences among the three groups in operation time， hemoglobin value before and after operation （P > 0.05）. After operation for 1， 3， 6 months， the levels of serum AMH in the three groups were all lower than those before operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After operation for 1， 3， 6 months， there were no significant differences in the serum AMH value between group A and group B （P > 0.05）， but the indices of both groups were higher than that of group C （P < 0.05）. Conclusion The ovarian reserve function will be reduced after laparoscopic cystectomy for unilateral ovarian endometriosis cyst， and the reserve function can be protected by hydrodissection with diluted pituitrin.

[Key words] Ovarian endometriosis cyst； Anti-müllerian hormone； Ovarian reserve function； Pituitrin

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指具有活性的子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及肌层以外的部位生长，简称为内异症，是引起持续盆腔粘连、盆腔疼痛和不孕的常见因素，是生育年龄女性的常见病，发病率达10%～15%，不孕的女性中发病率达30%～60%，并且其发病率有渐增趋势[1-4]，主要特点是形态多样，病变广泛，有侵袭性、复发性和激素依懒性，虽然死亡率不高，但至今尚无有效且特异性的治疗方案，患者生活质量明显下降[5]。现腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准”和治疗EM的最佳方式[6-7]。卵巢型子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriosis cyst，OEMC）是EM的常见类型，囊肿核出术是有生育要求女性的首选治疗方式，但术中组织不同程度损失、不同的止血方式、能量器械的应用等可能会影响卵巢的储备功能，进而影响女性的生理和心理的健康。血清抗苗勒管激素（AMH）在始基卵泡中没有表达，其最初表达于初级卵泡的颗粒细胞，在次级卵泡、窦前卵泡及≤4 mm的小窦卵泡中表达最高，在4～8 mm的窦卵泡中表达逐渐消失，而在黄素化和闭锁的卵泡中无表达[8-9]。本研究将Ⅲ～Ⅳ期OEMC患者按囊肿剥离方式随机分组，对剥离方式、术中出血量、囊肿的直径与卵巢组织的储备功能变化进行比较，以探索最佳的OEMC处理方式，进而为临床诊疗提高依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2017年1月因单侧OEMC来辽宁省盘锦市人民医院行腹腔镜行囊肿核出术的患者60例，根据囊肿剥离方式分为三组：垂体后叶素组（A组）、生理盐水组（B组）和电器械组（C组），每组20例。纳入标准：①月经规律（21～35 d）；②年龄20～36岁；③无卵巢手术史，术前3个月未接受激素类药物治疗；④手术标本经病理科医生证实为卵巢子宫内膜异位囊肿；⑤术前B超检查提示囊肿直径在5～11 cm；⑥术中双极电凝止血。三组患者年龄、月经周期、囊肿直径等资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有研究对象对本研究知情同意。各组手术均在腹腔镜下顺利完成，无一人失访。

1.2 方法

1.2.1 試剂与仪器 AMH检测试剂盒（342135-03，上海贝西公司）。西门子G50彩色多普勒超声仪，Personal LAB全自动酶免分析仪（意大利Adaltis公司）。

1.2.2 术前检查 术前对患者进行阴式彩超检查，确定囊肿位置、大小及数量。清晨空腹抽取静脉血测血常规，记录血红蛋白值；术前即月经结束第3天，取空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附实验测静脉血AMH。术前0.5 h预防性静滴抗生素。

1.2.3 手术方法 气管插管全身麻醉后消毒、铺单，分别于脐部上缘做长约1 cm切口，气腹针建立气腹，压力控制在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于左右下腹部相当于麦氏点位置做约0.5 cm穿刺口，置镜全面探查盆腹腔，初步诊断OEMC，排除恶性可能。记录子宫直肠凹粘连、囊肿与周围器官及组织的粘连等情况，根据1997年美国生育协会修订的EM分期标准r-AFS进行评分[10]。钝性分离恢复盆腔基本解剖结构，在患侧囊壁的内侧面的薄弱、远离卵巢门处，用细针穿刺卵巢皮质和囊壁之间并固定，穿刺针外接注射器，并缓慢注入已经稀释的垂体后叶素（6 U+60 mL生理盐水）来形成水囊（垂体后叶素组），由于张力的作用使囊肿膨隆而致其自然破裂，破口处可清晰见囊肿壁与正常卵巢组织的界限，逐步剥离囊壁，生理盐水冲吸囊内液并反复冲洗盆腹腔，其过程中如遇到广泛的创面渗血或血管的活动性出血，采用双极电凝止血，核出囊壁组织送快速病理。无活动性出血后，用2-0可吸收线缝合剩余卵巢组织，关腹。B组患者在卵巢皮质与囊肿壁之间注入生理盐水，其余的操作同A组。C组患者手术步骤同常规囊肿核出术。对合并不孕者行宫腔镜检查及选择性输卵管插管通液术，解决输卵管粘连、积液、子宫内膜息肉等其他因素。术后第2天空腹抽取静脉血测血常规，记录血红蛋白值。

1.2.4 出院随访 术后病理证实为OEMC者纳入。依据美国生育协会r-AFS评分标准及患者有无生育要求指导后续治疗，分别于术后1、3、6个月复查，采集清晨空腹肘静脉血，检测AMH值。术后注射GnRHa者于停药恢复月经后继续采血；妊娠者则终止采血。

1.3 统计学方法

统计软件采用SPSS 17.0，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，重复测量数据比较采用Mauchly球性检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术时间、术前及术后血红蛋白比较

三组手术时间、术前及术后血红蛋白比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 三组术前及术后AMH比较

三组术前AMH值比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后1、3、6个月三组AMH值均较本组术前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后1、3、6个月A组与B组血清AMH值比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但两组均较C组明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

卵巢型子宫内膜异位囊肿是EM的常见类型，病理变化为异位内膜侵袭卵巢皮质，并在其内生长，随月经周期变化而反复破裂、出血，形成囊肿（单发或多发）型病变，以痛经、不育、慢性盆腔痛等为主要症状[11]，其发病机制尚不明确，可能与内分泌紊乱、免疫功能失调、盆腔解剖结构改变等有关[12-17]，药物治疗效果欠佳，难以彻底治疗，腹腔镜与开腹手术治疗EM无显著性差异，而腹腔镜具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，腹腔镜下囊肿剥除术已成为育龄期女性卵巢子宫内膜异位症的首选治疗方式。

由于OEMC的解剖结构特点和病理生理特点，解剖层次改变，粘连致密，使囊肿不易剥离，剥离不全或正常卵巢组织丢失过多，创面广泛渗血，电凝止血频繁，不但明显增加手术难度，而且会破坏卵巢功能，甚至引起卵巢功能衰竭。有研究报道，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术与囊肿穿刺术、囊壁烧灼术等其他手术方式相比，前者术后复发率低，且妊娠率较高。缝合止血对卵巢功能的损伤低于双极电凝止血[18]。在缩减和去除病灶、预防及减少复发的前提下，最大程度地保护正常卵巢组织及卵巢储备功能是手术治疗OEMC的关键。

卵巢储备功能，即卵巢皮质区能够生长、发育并形成可受精的卵母细胞的能力，反映了女性的生育能力。卵巢储备功能下降是指卵巢内可募集的卵泡数量少，质量低，以致生育力下降。至今尚无指标能精准反映卵巢储备功能，常用间接评估卵巢储备功能的方法。①年龄：原始卵泡数量随年龄增长逐渐减少，但个体差异较大，只能初步判断；②性激素：卵泡产生的雌、孕激素及黄体生成素随月经周期变化较大，且易受外界因素如避孕药等的影响；③超声检查监测窦卵泡数：主观性较强，不同医师计数存在误差；④AMH：由早期生长卵泡、窦前卵泡及小窦卵泡的颗粒细胞产生，且不受下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴的调控，且在卵泡周期的不同时间保持相对稳定，其不仅反映了原始卵泡池和卵泡池的大小，而且是反映卵泡池数量和质量的重要指标[19]。

垂體后叶素是从动物脑垂体中提取的水溶性物质，含有缩宫素和垂体加压素两种成分，既可促进血管的收缩，又可促进平滑肌的收缩[20]。以往在卵巢子宫内膜异位囊肿剥离过程中，由于解剖层次不清、囊壁血管丰富，剥离时易出血且止血困难。术中超声刀、双极等能量器械的应用，在止血方面起了重要作用，因其原理是采用热效应，会对卵巢组织造成不可逆的损伤，为此探索缝合止血法。但由于不同术者在缝合位置的选择，打结紧张度会有差异，过紧会导致卵巢缺血性损伤，与周围组织发生粘连。

本研究发现腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后1个月内AMH较术前下降，可能与剥离囊壁与卵巢组织之间的致密粘连，致正常卵巢皮质被剔除及创面渗血，以及术中双极电凝、对周围正常卵巢组织的热损伤有关。垂体后叶素囊壁注射水分离剔除OEMC，术后1个月卵巢功能下降程度较机械剥除低，说明术中囊壁注射垂体后叶素剔除OEMC对卵巢储备功能具有一定程度的保护作用，可能与水分离使解剖层次相对清晰，减少剥离层次错位有关；同时垂体后叶素缩血管作用使创面渗血减少，电器械使用率降低，起到保护卵巢皮质的作用。本研究显示，B组术后AMH值下降程度减少，提示生理盐水也可起到保护卵巢的作用，与相关研究结果一致[21]；比较A组与B组水分离法剥除卵巢囊肿术后3个月血清AMH值的变化，差异无统计学意义。垂体后叶素对卵巢功能的保护作用可能与水分离使解剖层次清晰减少出血及减少能量器械的使用从而减少电损伤有关。三组术后6个月AMH均较术后3个月有所提高，但仍低于术前，提示术后卵巢储备功能下降可通过自身塑形及健侧卵巢部分代偿。腹腔镜卵巢囊肿剥除术后卵巢功能下降可能与卵泡丢失、热损伤及术后局部炎性反应有关。本研究提示，腹腔镜卵巢囊肿剥除术中使用垂体后叶素水分离可以减少术中出血，但与直接电器械剥除相比差异无统计学意义；使用生理盐水分离同样具有保护卵巢功能的作用，且与垂体后叶素组相比差异无统计学意义。

近年来，患者对生活质量的要求日益提高，使妇产科医师更加清晰地认识到保护卵巢功能的重要性，尤其对于有生育要求的卵巢肿瘤患者。因此，准确把握手术指征，合理使用能量器械及寻找更优的手术方式，减少卵巢储备功能的下降显得尤为重要。

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