门脉内支架同步125I粒子条植入序贯经肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌合并门脉癌栓的效果

林介军 卢立杰 金小军 鲍洛文

[摘要] 目的 探讨门静脉金属支架同步125I粒子条植入序贯经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗原发性肝癌合并门脉癌栓（PVTT）患者的临床效果。 方法 选择2013年7月～2016年12月温州市中心医院符合纳入标准的原发性肝癌伴门静脉主干癌栓患者21例作为研究对象，行门静脉内金属支架及125I粒子条植入序贯TACE治疗并进行随访。 结果 共植入21枚门静脉支架，植入粒子10～18枚/例。所有患者门静脉支架和125I粒子条均成功植入，手术成功率为100%，未发生手术相关严重并发症。21例患者共接受38次TACE治疗，平均（1.8±0.9）次。术前及术后30 d总胆红素、凝血酶原时间、白蛋白和白细胞计数比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。患者平均生存期为（389.1±79.9）d，中位生存期为358.0 d。术后90、180 d和360 d的累积生存率分别为95.2%、66.7%和47.6%，支架通畅率分别为100.0%、76.2%和57.0%。 结论 门脉内金属支架同步125I粒子条植入联合TACE治疗原发性肝癌合并门静脉主干癌栓的临床效果较好，值得临床进一步推广应用。

[关键词] 癌，肝细胞；125I粒子；支架；经动脉化疗栓塞术；门脉；癌栓

[中图分類号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0085-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of synchronous iodine-125（125I） seed strand implantation and transcatheter arterial chemoembolization （TACE） in the treatment of primary hepatocellular carcinoma combined with portal vein main tumor thrombus （PVTT）. Methods From July 2013 to December 2016， 21 patients with hepatocellular carcinoma complicated by PVTT in Wenzhou Central Hospital were selected as the research subjects. Intravenous metal stents and 125I seed strips were implanted in sequential TACE therapy and all patients were followed up. Results A total of 21 portal vein stents were implanted and 10-18 particles per person. All patients were successfully implanted portal vein stents and 125I particle strips， with 100% success rate. No serious complications related to surgery occurred. A total of 38 times in 21 patients received TACE treatment， with an average of （1.8±0.9） times. There were no statistically significant differences in total bilirubin， prothrombin time， albumin and leukocyte counts between preoperative and postoperative of 30 d （P > 0.05）. The mean survival time of patients was （389.1±79.9）d and the median survival time was 358.0 d. The cumulative survival rates of 90， 180 d and 360 d were 95.2%， 66.7% and 47.6%， respectively. The stent patency rates were 100.0%， 76.2% and 57.0%， respectively. Conclusion The clinical effect of synchronous 125I seed strand implantation and transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of primary hepatocellular carcinoma combined with portal vein main tumor thrombus is better. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Carcinoma； Hepatocellular； Iodine-125 seed； Stent； Transcatheter arterial chemoembolization； Portal vein； Tumor thrombus

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第5位最常见的恶性肿瘤[1]，肝癌合并肝内门脉分支癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）发生率高，PVTT形成是影响肝癌预后的重要因素，肝癌合并PVTT预后极差。传统的外科手术、放疗、化疗等手段治疗伴有门脉癌栓的HCC，效果均不理想[2]。经肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial hemoembolization，TACE）是晚期HCC的主要治疗手段之一，但TACE仍存在治疗的不足和风险，主要表现为：①门脉癌栓的供血动脉不明显，降低了栓塞的效果；②癌栓侵犯门脉时，导致患者肝功能受损；③癌栓增加了门脉高压的风险[3]。门静脉内植入支架联合TACE治疗HCC合并门静脉主干癌栓患者已在临床中广泛使用[4]。血管内植入125I粒子条治疗伴PVTT的肝癌患者的安全性和有效性已被临床证实[5]。本研究探讨门静脉内植入支架及125I粒子条序贯TACE治疗HCC合并门静脉主干癌栓的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月～2016年12月温州市中心医院（以下简称“我院”）收治的符合纳入标准的HCC伴门静脉主干癌栓患者21例为研究对象。纳入标准：①所有患者均经组织病理学或细胞学确诊，或血清甲胎蛋白（AFP）结合影像学诊断的HCC合并门脉癌栓；②经影像学证实存在门脉主干癌栓，且既往无门脉主干癌栓治疗史；③肝功能Child分级为A级或B级；ECOG评分0～2分。剔除标准：①肝左、右叶门脉1级分支同时完全闭塞；②癌栓延伸入肠系膜上静脉或脾静脉；③合并TACE禁忌证；④弥漫性肝癌；有出血倾向，凝血功能异常明显；肝功能Child分级为C级；合并广泛肝外转移；任何可能影响对研究疗效进行评估的疾病；⑤根据巴塞罗那临床肝癌分级标准[6]，无手术切除或肝移植指征的HCC患者。其中男16例，女5例；年龄41～76岁，平均（61.5±11.2）岁；Child分级A级8例，B级13例；肝内门脉左侧一级分支癌栓形成8例，右侧一级分支癌栓形成13例。门脉主干完全闭塞8例，狭窄≥50%者10例，<50%者3例。本研究经我院医学伦理委员会审批，患者对本研究知情同意并簽署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 术前准备 ①基线评价：记录患者术前的实验室指标结果（包括血常规、生化指标、凝血四项和甲胎蛋白）；②根据影像学检查（上腹部磁共振）测量肝脏肿瘤的大小，评估门脉主干受累程度；③经上腹部超声检查后，确定术中穿刺路径。

1.2.2 门脉内植入支架及125I粒子条 以利多卡因（北京紫竹药业有限公司，规格10 mL/0.2 g）局麻后，在超声导引下，采用21 g穿刺针（美国库克医疗器械有限公司）穿刺肝内通畅的门脉二级分支，穿刺成功后退出针芯，送入0.018英寸导丝（美国库克医疗器械有限公司），换入穿刺2件套，留外套管于门静脉内，再通过0.035英寸导丝交换置入6 Fr鞘（美国库克医疗器械有限公司），经6 Fr鞘送入单弯导管配合导丝通过门静脉狭窄段至脾静脉，交换猪尾巴导管后进行门静脉造影，测量门脉主干癌栓的直径和长度。如患者胃冠状静脉、胃短静脉明显曲张，则使用4 Fr Cobra导管超选后行弹簧圈栓塞[7]。将所需的125I粒子（天津赛德生物制药有限公司，6711型，0.6 mCi/粒）[梗阻段长度（mm）/（4.5+2）]成一直线封装于4 Fr无菌医用塑料管内，制成粒子条。经6 Fr鞘，将两根硬性0.035英寸导丝送入脾静脉，撤去6 Fr鞘，将一根导丝送入支架，并在门脉癌栓处释放支架，保留导丝后撤去支架释放系统。同时将另一根导丝送入5 Fr导管，退出导丝，经5 Fr导管送入粒子条，边回撤导管边释放125I粒子条至病灶所在位置。再沿导丝经支架送入5 Fr导管至脾静脉，进行门脉造影。手术采用3 mm×30 mm不锈钢圈栓塞经肝穿刺道。

1.2.3 TACE 局麻后，经右侧股动脉送入5 Fr RH导管至腹腔干造影，明确肝肿瘤的主要供血动脉，再选用微导管超选择靶血管。经导管灌注5氟尿嘧啶（天津金耀氨基酸有限公司，规格10 mL/0.25 g）0.5～1.0 g，奥沙利铂（江苏奥赛康药业股份有限公司，规格50 mg/支）50～150 mg，根据术前CT检查结果、患者肝功能及造影情况，在5～20 mL超液态碘化油中混合10～20 mg表柔比星（美国辉瑞制药有限公司，规格10 mg/瓶）后对肿瘤供血动脉进行栓塞。

1.2.4 术后处理 所有患者术后均进行心电监护，同时给予保肝、止血、抑酸等对症处理。术后1～3 d，给予华法令（齐鲁制药有限公司，规格2.5 mg/片）抗凝，凝血酶原时间国际标准化比率维持在2.0水平。

1.2.5 随访 所有患者均至少随访1年。随访过程中复查相关实验室指标和上腹部增强CT。如患者肝内残留病灶在动脉期血供较明显或出现新发病灶，经评估后，可再次行TACE。

1.3 观察指标

①植入125I粒子条及支架情况；②TACE情况；③术前及术后30 d总胆红素、凝血酶原时间、白蛋白和白细胞计数水平；④患者的生存情况如平均生存期、中位生存期、累积生存率等：⑤术后支架通畅率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布采用中位数表示，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier生存曲线分析患者累积生存率和累积支架通畅率。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 植入125I粒子条及支架情况

13例患者穿刺门静脉左支2级分支，8例穿刺门静脉右支2级分支。腔内共植入支架21枚，每例患者植入125I粒子10～18枚，平均（13.3±3.5）枚。125I粒子及支架置入的成功率为100%，均无严重并发症发生。植入支架后，门脉主干平均压力由术前（33.28±3.78）cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）下降到术后（27.04±3.32）cmH2O，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 TACE情况

截止至随访结束，21例患者共接受38次TACE治疗，其中10例患者行1次TACE，6例患者行二次TACE，4例患者行3次TACE，1例患者行4次TACE，每例患者平均（1.8±0.9）次。

2.3 化验检查指标比较

术前及术后30 d总胆红素、凝血酶原时间、白蛋白、白细胞计数比较，差异均无统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.4 生存分析

21例患者平均生存期为（389.1±79.9）d，中位生存期为358.0 d。术后90、180 d和360 d的累积生存率分别为95.2%、66.7%和47.6%。360 d内11例（52.4%）患者死亡，死亡原因：肝功能赶竭6例（54.5%）；消化道出血4例（36.4%）；颅内转移1例（9.1%）。

2.5 支架通畅率

术后90、180 d和360 d累积通畅率分别为100.0%、76.2%和57.0%。手术前后患者影像学表现见图1。

3 讨论

HCC易形成门静脉癌栓，门静脉癌栓减缓甚至阻断了门静脉回流，严重影响肝脏的储备功能，进而诱发肝衰竭。另外，由于门静脉癌栓的存在，进一步加重了门静脉高压，增加了消化道出血的风险。肝癌伴门静脉癌栓患者的临床病死率明显高于未出现癌栓者[8-10]。

TACE是晚期肝癌患者首选的治疗手段。然而，对门脉主干内癌栓的患者行TACE易造成肝功能进一步损伤，诱发肝衰竭甚至死亡，因此开通门脉主干、恢复血流是安全实施TACE的保证。门脉支架的植入可在短时间内解除门脉癌栓诱发的主干梗阻，促进门静脉入肝血流，提高了TACE的安全性，且有效降低了门静脉压力，减少了消化道出血发生率，延长了患者的生存期[11-12]。但由于门脉主干癌栓的动脉血供不明显或过于纤细，单纯TACE抑制癌栓的疗效欠佳。而如癌栓未得到有效控制，可在短时间内闭塞支架。

125I粒子植入用于治疗肝癌伴PVTT的临床有效性已被证实[13-15]。吴林霖等[16]采用TACE结合门静脉支架联合或未联合血管内125I粒子条治疗肝癌伴PVTT，证实该治疗方法可显著延长患者的生存期及提高支架的通畅期。张磊等[17]采用门静脉支架植入续贯TACE治疗肝癌伴PVTT，也取得了较好的生存率。王成刚等[18]针对HCC合并PVTT患者，采用门静脉支架植入联合肝动脉化疗栓塞治疗，在支架通畅率和总生存率方面显示出优势。本研究结果发现，21例HCC合并门静脉主干癌栓患者在接受门静脉内植入支架及125I粒子条序贯TACE治疗后，3、6个月和12个月的累积生存率分别为95.2%、66.7%和47.6%，支架通畅率分别为100.0%、76.2%和57.0%，明显高于既往的研究结果，与孙军辉[19]、Luo等[20]的结果相似。

既往125I粒子植入大多采用多点多次粒子植入法，易造成门静脉、胆道和肝动脉损伤。本研究通过计算将所需125I粒子制成粒子条，并与支架同步植入，可保证一次穿刺即可完成所需粒子的植入，极大地减轻了粒子造成的损伤。同时支架的径向膨胀力可将125I粒子条有效地固定在门静脉主干梗阻段。植入的125I粒子条所产生的辐射范围（R = 17 mm），可完全覆盖门静脉主干梗阻段，通过连续辐射抑制癌栓和内膜增生。

本研究同时存在一些不足：远期疗效有待于进一步的随机对照研究来证实；随访时间短；缺乏对125I粒子条植入、门静脉支架植入和TACE组合的随机分组对照研究。此外支架径向膨胀固定粒子条，粒子条偏向门静脉一侧壁，对于近侧壁与远侧壁的照射可能存在一定的差异，这可能会影响剂量曲线分布。

综上所述，门静脉植入支架同步125I粒子条联合TACE治疗肝癌合并门脉主干癌栓的近期效果良好，且安全可行，值得临床进一步推广和应用。

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