康复介入对急性缺血性脑卒中重症患者功能恢复及常见并发症发生的影响

付萍萍 金培英 蒋莹 谢文龙 何凤翔

[摘要] 目的 探讨康复介入对急性缺血性脑卒中重症患者神经功能、运动功能及日常生活能力恢复、常见并发症肺部感染、肩痛发生情况的影响。 方法 选择2016年1月～2017年9月湖州市中心医院EICU内收治的急性缺血性脑卒中重症患者96例，依据随机数字表法分为重症康复组、早期康复组、常规康复组，每组各32例。重症康復组患者在入院第1天开始康复介入，早期康复组在生命体征稳定48 h后、常规康复组在入院2周后开始康复介入。三组患者在入院、治疗后1个月、治疗后3个月时分别进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Barthel指数（MBI）、Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）评定，并统计三组患者常见并发症肺部感染、肩痛出现频次。 结果 三组患者治疗后1、3个月时NIHSS、MBI、FMA评分与入院时比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。重症康复组、早期康复组治疗后1、3个月时NIHSS、MBI、FMA评分与常规康复组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。3个月治疗过程中，重症康复组常见并发症肺部感染、肩痛出现频次分别为21、3次；早期康复组分别为28、9次、常规康复组分别为39、13次。 结论 急性缺血性脑卒中重症患者康复介入可以促进患者神经功能、运动功能及日常生活能力的恢复，并且能够降低并发症肺部感染、肩痛的发生。病情重笃的急性缺血性脑卒中患者，只要掌握好康复指征，规范、个体化的康复治疗方案是可行的。

[关键词] 重症；急性缺血性脑卒中；康复介入；功能恢复；肺部感染；肩痛

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0052-04

[Abstract] Objective To research the effect of rehabilitation intervention for severe patients with acute ischemic stroke in neurological function， motor function ， activities of daily living， and the occurrence of pulmonary infection and shoulder pain. Methods From January 2016 to September 2017， in EICU， Huzhou Central Hospital， 96 patients with were acute ischemic stroke treated were selected， according to random number table method， they were divided into three groups according to random number table method， with 32 cases in each group. The severe rehabilitation group received rehabilitation treatment when they were in hospital at the first day， the early rehabilitation group received rehabilitation treatment when the sign of life was smooth after 48 hours， the conventional rehabilitation group received rehabilitation 2 weeks after they came in hospital. The outcome measures included the National Institute of health stroke scale （NIHSS）， modified Barthel index （MBI） and Fugl-Meyer motor assessment scale （FMA） performed seperately when they were in hospital first day， after treatment 1 month and 3 months. The common complications of pulmonary infection and shoulder pain were accumulated during 3 months. Results The NIHSS， MBI， FMA scores after treatment 1 month and 3 months in the three groups were compared with those at the time of admission， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The NIHSS， MBI， and FMA scores in the severe rehabilitation group and early rehabilitation group were compared with the conventional rehabilitation group after treatment 1 month and 3 months， the differences were statistically significant （P < 0.01）. During the 3 months of treatment， the frequencies of common complications of pulmonary infection and shoulder pain in the severe rehabilitation group were 21 and 3， in the early rehabilitation group were 28 and 9， and in the conventional rehabilitation group were 39 and 13. Conclusion The rehabilitation intervention for severe patients with acute ischemic stroke can effectively improve the neurological function， motor function and activities of daily living， and decrease the occurrence of the common complications of pulmonary infection and shoulder pain. Mastering the indications， standard individual rehabilitation treatment is practicable， though the patients with acute ischemic stroke are especially severe.

[Key words] Severe case； Acute ischemic stroke； Rehabilitation intervention； Function recovery； Pulmonary infection； Shoulder pain

近年来，随着危重症抢救技术的提高，危重症患者抢救成功率大大提升，但患者不可避免的存在一些功能失调，如肌肉无力、呼吸困难、肩痛、抑郁等[1]，有学者认为获得性衰弱是ICU生存者普遍存在的功能障碍[2]，康复介入很有必要，近年来国外的循证研究也肯定了重症康复的重要性[3-5]。神经重症康复中国专家共识（上）指出，神经重症康复旨在加快患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，使患者尽早回归家庭和社会[6]。当前国内关于重症康复的研究相对较少，本研究对湖州市中心医院（以下简称“我院”）收治的急性缺血性脑卒中重症患者进行康复介入，旨在探索急性缺血性脑卒中重症康复治疗的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年9月我院EICU收治的急性缺血性脑卒中重症患者96例，依据1995年全国第四届脑血管病大会制订的诊断标准[7]，均经头颅CT和/或MRI首次确诊。患者依据随机数字表法分为重症康复组、早期康复组、常规康复组，每组各32例。重症康复组男21例，女11例，年龄39～72岁；早期康复组男24例，女8例，年龄40～74岁；常规康复组男18例，女14例，年龄39～71岁。三组患者性别、年龄、病情情况等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。三组患者中意识障碍者59例，需要机械通气和/或气管切开者31例，接受手术、取栓、溶栓等特殊治疗者57例，三组超过一半以上的患者需要针对病因进行治疗，病情较急较重。本研究经医院医学伦理委员会批准，本研究组就对患者和/或家属进行宣教、心理支持，解除患者及其家属的心理顾虑，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 康复介入时机

重症康复组患者在入院第1天开始康复介入，早期康复组在生命体征稳定48 h后、常规康复组在入院2周后开始康复介入。重症康复组有2例存在瞳孔改变、严重低氧血症、顽固性颅内压增高等情况，入院时康复治疗先暂停，开始康复时间延至入院第3天和第4天，其余患者均在所属康复治疗组按照相应的康复时间康复介入。

1.3 康复治疗方法

每位患者均根据病情制订系统、规范、个体化的康复治疗方案，由专业治疗师进行入组患者的康复治疗。具体康复措施如下：

①良肢位摆放，2 h定期变换体位；②神经肌肉电刺激，每次20 min，每天2次；③肢体气压治疗，每次20 min，每天2次；④床边下肢功率车被动关节运动或手法主被动运动相结合，每次20 min，每天2次；⑤手法拍痰或心肺功能适应性训练，气管切开患者停止使用机械通气后可行肺功能训练；⑥溶栓或取栓治疗后运动功能迅速恢复的患者，可进行平衡功能、步行功能及ADL训练；⑦认知功能较好存在吞咽障碍、失语的患者，可予个体化吞咽功能训练及言语训练；⑧生命支持监护解除后转入康复科进行康复训练。

1.4 康复治疗中止或降低训练强度指征

①并发脑疝、难纠正的低氧血症、血压降低明显、超高热、严重消化道出血、恶性心律失常、难控制的感染、多器官功能衰竭等致命性危险因素时，康复治疗暂停。②血压升高明显，收缩压（SBP）≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张（DBP）≥120 mmHg；颅内压监测（ICP）≥25 mmHg；训练过程中心率（HR）≥120次/min和/或血氧饱和度（SPO2）≤90%，应康复训练强度降低，维持良肢位摆放及体位变换等最低限康复治疗措施。③并发普通肺部感染、泌尿系感染、水电解质失衡、营养不良时可适当减少康复训练强度，情况好转后逐渐恢复康复训练强度。

1.5 康复评定

①采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）評分进行神经功能缺损评定[8]；②采用Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）进行运动能力评定[9]；③采用修订改良Barthel指数（MBI）进行日常生活活动能力评定[9]。所有评定均由1名康复医师负责，评定人员除评定外不参与其他相关过程。评定人员分别于患者入院时及治疗后1、3个月时各进行1次评定。并统计三组患者常见并发症出现频次，如肺部感染、肩痛（频次为各组患者发生并发症次数总和）。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复治疗经过

96例康复介入的患者中，重症康复组2例患者因病情恶化分别在发病2、3 d内死亡，2例患者在发现原发病进一步加重后均立即停止康复治疗好转后继续康复治疗。早期康复组2例患者因病情变化而降低康复训练强度，病情好转后恢复康复训练强度。所有患者均接受系统、规范、个体化的康复治疗。整个过程中未发现因康复治疗导致的病情加重情况。

2.2 康复评定结果

入院时、治疗后1个月、治疗后3个月时分别对94例患者进行3次评定，具体结果详见表2。三组患者治疗后1、3个月时NIHSS、MBI、FMA评分与入院时比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），重症康复组、早期康复组治疗后1、3个月时NIHSS、MBI、FMA评分与常规康复组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），重症康复组与早期康复组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 常见并发症发生情况

重症康复组肺部感染发生频次为21次、肩痛发生频次为3次；早期康复组肺部感染发生频次为28次、肩痛发生频次为9次；而常规康复组肺部感染发生频次为39次、肩痛发生频次为13次。

3 讨论

WHO调查显示，截止2016年，我国脑卒中发病率居世界第一，脑卒中已成为我国排名第一的致死性原因，同时，也是排名第一的致残原因。70%～80%的脑卒中患者遗留功能障碍，加之我国庞大的患者人群基数，严重影响我国国民健康水平[10]。随着医学科学的发展，脑卒中诊断、抢救及治疗技术水平有了大幅度的提升，即使脑卒中重症患者急性期死亡率也明显降低，而致残率却明显增加[11]。康复治疗作为脑卒中患者功能恢复的重要手段，已被广泛认识和接受，而且越来越重视，但对脑卒中的急重症患者进行康复介入，患者及其家属还是半信半疑，心有顾虑。本研究中的重症患者，均在生命支持监护条件下、宣教后征得患者或家属同意并签署知情同意书的前提下进行康复介入。

燕铁斌[12]认为，重症康复应该在患者入住的24 h内介入，以与临床救治同步。本研究中，重症康复组在入院第1天开始康复介入，早期康复组在生命体征稳定48 h后、常规康复组在入院2周后开始康复介入。结果显示，三组患者在入院治疗后1、3个月时神经功能缺损程度NIHSS评分均明显降低（P < 0.01），运动功能Fugl-Meyer评分及日常生活能力MBI评分明显提高（P < 0.01）。重症康复组与早期康复组效果明显优于常规康复组（P < 0.01），但重症康复组与早期康复组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。康复介入促进脑卒中患者功能恢复是基于脑的可塑性及大脑功能重组理论[13]。本研究中，重症康复组与早期康复组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），这可能与重症康复组患者康复介入时期局部脑组织水肿明显，神经细胞完全处于休眠状态，康复介入未能充分调动神经元兴奋性，神经功能重组相对滞后有关[14]。Jorgensen等[15]对1197例急性脑卒中患者半年的随访中发现，非常严重的脑卒中患者，其功能恢复可延长至5个月内。此外，本研究中，三组患者在康复干预过程中可用的康复治疗方法基本相同，组间没有设定额外的干预手段进行比较，这可能是导致重症康复组与早期康复组治疗后1、3个月NIHSS、MBI、FMA评分差异无统计学意义（P > 0.05）的另一个原因。因此，在将来的研究中可适当延长随访时间，观察远期功能恢复情况，或者在常规康复治疗的基础上，增加额外的康复治疗措施，比较额外康复治疗手段的效能，再进行相关评定及统计分析。

美国心脏协会/美国卒中协会2013版指南建议在专业卒中单元中对患者尽早且安全地进行适当活动，以减少并发症的发生[16]。肺部感染是急性脑卒中患者死亡的主要因素[17]。通过手法拍痰、心肺功能适应性训练，气管切开患者停止使用机械通气后行肺功能训练、认知功能较好的患者予个体化吞咽功能训练，使患者呼吸道环境得到改善，呼吸道防御功能提升，并发肺部感染的概率降低[18]。肩痛是脑卒中常见并发症，是影响上肢功能及手功能恢复的重要因素。王丽英等[19]研究中发现，良肢位摆放能够有效预防脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位，缓解肩部疼痛。本研究中，对急性缺血性脑卒中患者进行良肢位摆放，体位变动时注意肩关节的保护，使肩关节维持正常的功能位置，刺激牵拉上肢，减轻痉挛的发生；肩局部肌肉电刺激，能够提高肩关节局部肌肉张力，同时兴奋神经和肌肉，改善血液循环，预防水肿；肩部主被动运动，能够加强肩关节周围肌肉的力量，提高肩关节稳定性[20]；这些都有效的降低了肩痛的发生率。

综上所述，急性缺血性脑卒中重症患者予以康复介入，有利于患者神经功能、运动功能的恢复，能够提高患者日常生活能力，减低残疾率，提高生活质量。虽然本研究中重症康复组与早期康复组3个月内在功能恢复上差异无统计学意义（P < 0.05），但重症康复介入能够减低肺部感染及肩痛的发生率，为康复治疗创造良好的条件，推进康复进程，缩短住院时间，减轻家庭及社会的负担，节约医疗资源，值得临床推广应用。在生命支持监护条件下实施的系统、规范、个体化的康复治疗，整個过程中未发现因康复治疗导致的病情加重情况，重症康复的安全性和有效性在以往的文献中已有报道[21]。希望在不久的将来，有更多设计合理的关于重症康复的循证研究，为重症康复提供更多、更有效的证据。

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