预注射小剂量右美托咪定对瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的影响

占志高　蔡晓娟

【摘要】 目的：观察低剂量右美托咪定预注射对瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的影响。方法：选取2016年10月-2017年10月在笔者所在医院接受全麻手术治疗的129例患者为研究对象，按用药方案不同分三组，每组43例，A、B、C三组在麻醉诱导前30 min分别静注0.9%氯化钠注射液5 ml、氯胺酮0.5 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg，观察三组麻醉后苏醒、拔管、麻药停用至VAS≥4分间隔的时间及疼痛、不良反应情况。结果：A组苏醒、拔管时间分别为（20.71±7.62）、（24.47±3.96）min，长于B组的（17.26±9.32）、（20.82±3.14）min及C组的（18.15±8.90）、（21.07±3.62）min，麻药停用至VAS≥4分间隔时间为（15.82±8.62）min，短于B组、C组的（25.46±9.41）、（26.52±7.62）min，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；A组术后30、60、120 min的VAS评分分别为（5.63±0.74）、（3.63±0.19）、（2.42±0.41）分，高于B组的（3.41±0.26）、（2.52±0.09）、（1.51±0.92）分及C组的（3.36±0.18）、（2.61±0.08）、（1.47±0.85）分，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组患者的烦躁、头晕、恶心呕吐、喉痉挛及呼吸抑制等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：术前预注射低剂量的右美托咪定，能有效减轻瑞芬太尼麻醉引起的痛觉过敏，且氯胺酮的效果与右美托咪定相当。

【关键词】 右美托咪定； 瑞芬太尼； 麻醉； 痛觉过敏

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.076 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）17-0-03

瑞芬太尼是新一代的超短效μ阿片受体激动剂，在临床麻醉中应用广泛，该麻醉剂具起效迅速、剂量易控、作用时间短、持续输注无蓄积等优点，但是，经持续给药后，容易导致麻醉后急性痛觉过敏[1-2]。痛觉过敏可致阿片药物的镇痛效果减弱，亦可引起全麻苏醒期躁动，影响术后恢复[3-4]。为此，笔者所在医院以2016年10月-2017年10月收治的129例全麻手术患者为研究对象，旨在分析预注小剂量右美托咪定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月-2017年10月在笔者所在医院接受全麻手术治疗的129例患者为对象，纳入患者均符合全麻及相关手术指征，无疼痛病史，术前48 h无镇痛药史，麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级，自愿签订研究同意书；并将药物过敏、精神疾病、重症器质性疾病等患者排除。按用药方案不同分三组，A组43例，男27例，女16例，年龄24～74岁，平均（52.14±10.21）岁，手术时间80～109 min，平均（96.13±8.02）min；B组43例，男24例，女19例，年龄22～71岁，平均（55.04±11.02）岁，手术时间78～108 min，平均（96.02±8.14）min；C组43例，男20例，女23例，年龄26～72岁，平均（53.06±10.17）岁，手术时间81～115 min，平均（93.02±7.11）min。三组基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且本次研究获取笔者所在醫院伦理委员会准许。

1.2 方法

三组术前均未用药，予以常规检查及监测。A、B、C三组在麻醉诱导前30 min分别静注0.9%氯化钠注射液（石家庄四药有限公司，国药准字H13023201，250 ml：2.25 g）5 ml、氯胺酮（石药银湖制药有限公司，国药准字H14020754，2 ml：0.1 g）

0.5 mg/kg、右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，2 ml：0.2 mg）0.5 μg/kg；随后三组均行麻醉，给予0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，1 ml：5 mg）+0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，2 ml：100 μg）+0.2 mg/kg顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，10 mg）+2 mg/kg异丙酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，20 ml：200 mg）进行麻醉诱导；诱导结束后靶控输注异丙酚3 μg/kg+瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，2 mg）4 ng/ml以维持麻醉；术毕前10 min停止维持麻醉，并静注10 μg舒芬太尼至术毕。

1.3 观察指标及评价标准

观察三组苏醒、拔管、麻药停用至VAS≥4分间隔的时间及不同时间点疼痛情况；并比较三组不良反应情况。疼痛情况采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评价：0分无痛，0～3分轻度痛觉过敏，4～6分中度痛觉过敏，>6分重度痛觉过敏，10分难忍剧痛[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者麻醉后苏醒、拔管时间及麻药停用至VAS≥4分间隔时间比较

A组苏醒、拔管时间长于B组、C组，麻药停用至VAS≥4分间隔时间短于B组、C组（P<0.05）；B组、C两组苏醒、拔管时间及麻药停用至VAS≥4分间隔时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组VAS评分比较

三组术后15 min的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组术后30、60、120 min的VAS评分均高于B组、C组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而B组、C组术后15、30、60、120 min时的VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 三组不良反应发生情况比较

三组患者的烦躁、头晕、恶心呕吐、喉痉挛及呼吸抑制等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

阿片类药物是手术常见的一种麻醉性镇痛药，是导致术后麻醉过敏的主要原因之一，其可引发机体促伤害机制，使得机体极度敏感伤害性刺激，临床称其为“阿片类药物诱导痛觉过敏”（opioid induced hyperalgesia，OIH）[6]。在术后早期，OIH可加剧患者疼痛，促使呼吸、循环及内分泌系统紊乱，严重可致精神创伤，影响患者预后。瑞芬太尼引起的痛觉过敏机制，考虑为：瑞芬太尼易降低μ阿片受体活性，开放环磷酸腺苷通路，促进脊髓释放出强效啡肽[7-8]。在本次研究中，笔者所在医院为预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏，针对全麻手术患者在麻醉诱导前分别预先注射0.9%氯化钠注射液5 ml、氯胺酮0.5 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg，结果显示：A组苏醒、拔管时间均长于B组、C组（P<0.05），麻药停用至VAS≥4分间隔时间均短于B组、C组（P<0.05），但B組、C组间苏醒、拔管时间及麻药停用至VAS≥4分间隔时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；A组术后30、60、120 min的VAS评分均高于B组、C组（P<0.05），B组、C组间术后15、30、60、120 min的VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；这与廖益永等[9]研究结果相似，提示预先注射低剂量右美托咪定能有效缓解瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏，且效果等同于氯胺酮。原因分析：右美托咪定可对脊髓α2肾上腺素受体产生直接作用，阻断疼痛信号传输，并抑制P物质或伤害性肽类产生，释放一氧化氮、胆碱能等物质，从而达到镇痛效果；同时，右美托咪定亦可起到镇静效果，这与其能激活蓝斑核内α2肾上腺素受体有关[10]。关于右美托咪定缓解疼痛过敏的具体机制，考虑是：该药物对N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）突触的后电位具抑制作用，减弱其兴奋，抑制切口传导刺激信号，并借助兴奋的前、后突触α2受体产生负反馈调节机制，促使神经细胞膜被超极化，以达到降低痛觉神经元活性的目的；亦能够阻断去甲肾上腺素能的通路，减少伤害性炎性物质传输，故而有效缓解疼痛[11]。由于右美托咪定使用量大可诱发低血压、心动过缓、延迟苏醒等不良现象，故建议使用低剂[12]。另外，本研究发现氯胺酮的效果类似于右美托咪定，这是因为氯胺酮是一种非竞争性抵抗NMDA受体的药剂，对兴奋神经递质具抑制效果，并能与NMDA相互作用起到麻醉效应，并抑制突触前膜生成谷氨酸盐，强化突触后膜内的镁离子阻塞NMDA受体通道，有效发挥抑制疼痛中枢敏感化的作用，达到减轻痛觉过敏的效果[13-14]。

综上所述，低剂量右美托咪定预注射能显著减轻瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏，效果显著，值得推广。

参考文献

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（收稿日期：2018-01-08）