颈椎管内肿瘤切除临床疗效及颈椎后路植骨融合内固定稳定性观察

郑锦畅　林思恩　魏波　孙欣　林颢　彭智恒　王朝军　魏劲松　胡资兵　陈思圆　孙杰聪　向旻

【摘要】 目的：探讨颈椎管内肿瘤切除临床疗效及颈椎后路内固定稳定性。方法：回顾分析2007年6月-2017年3月在笔者所在医院行颈椎管内肿瘤切除并行颈椎后路植骨融合内固定手术的61例病例资料，并至少随访12个月，分析术前、术后Frankel分级、日本骨科协会评分（Japanese orthopedic association scores，JOA）及颈椎稳定性的变化。结果：本组61例均后路一次手术完全切除肿瘤，平均随访17.6个月（12～32个月），术后Frankel分级均较术前提高，JOA评分有明显改善，肿瘤无复发，术后无脊髓损伤或症状加重，无血管、神经损伤等严重并发症发生，术后无内固定松动、误置或断裂发生，术后未见颈椎失稳情况。结论：颈椎管内肿瘤行后路肿瘤切除，可取得良好临床疗效，颈椎后路植骨融合内固定可以重建颈椎稳定性，减少术后并发症。

【关键词】 颈椎； 颈椎管内肿瘤； 后路内固定； 稳定性； 脊髓功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.022 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）17-00-03

Treatment of Cervical Intraspinal Tumor by Tumorectomy and Postoperative Change of Spinal Stability in Patients by Bone Graft Fusion and Internal Fixation Via Posterior Approach/ZHENG Jinchang，LIN Sien，WEI Bo，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（17）：-50

【Abstract】 Objective：To observe treatment of cervical intraspinal tumor by tumorectomy and the postoperative change of spinal stability in patients by bone graft fusion and internal fixation via posterior approach.Method：Retrospectively analyzed a series of 61 patients of cervical intraspinal tumor by tumorectomy and treated by bone graft fusion and internal fixation via posterior approach in our hospital from June 2007 to March 2017.Analyzed the changes of the Frankel grade，JOA score and the spinal stability in patients before and after operation，follow-up at least 12 months.Result：All tumors in the 61 patients were primarily removed via posterior approach.The follow-up time ranged from 12 to 32 months，with an average of 17.6 months.Patients Frankel grade，JOA scores were obviously improved.There were no recurrence，spinal cord injuries and deterioration，vascular and nerve injuries，loose or broken fixation and cervical instability after operation.Conclusion：Surgical treatment can achieve good clinical efficacy in the treatment of cervical intraspinal tumor.The surgical by bone graft fusion and internal fixation via posterior approach can reconstruct spinal stability in patients and reduce postoperative complications.

【Key words】 Ervical venehrae； Cervical intraspinal tumor； Posterior internal fixation； Stability； Spinal cord function

First-authors address：Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China

脊柱椎管內肿瘤又称脊髓肿瘤，包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织（如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等）的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。颈椎管内肿瘤，因其解剖位置的特殊性及手术并发症的严重性，被认为是脊柱外科的难点。本研究回顾性分析2007年6月-2017年3月在笔者所在医院行颈椎管内肿瘤切除并行颈椎后路植骨融合内固定手术的61例病例资料，通过分析术前、术后Frankel分级、JOA评分及颈椎稳定性的变化，探讨探讨颈椎管内肿瘤切除临床疗效及颈椎后路内固定稳定性情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2007年6月-2017年3月在笔者所在医院行颈椎管内肿瘤切除并行颈椎后路植骨融合内固定手术的61例病例资料，男28例，女33例；年龄21～69岁，平均40.3岁；住院8～25 d，平均18 d。所有病例均无严重的心、肺、脑血管疾病等明显手术禁忌证；无颈椎不稳、滑脱者；无已行颈部手术影响颈椎稳定性者；无颈椎管内肿瘤术后再次复发者；无明显骨质疏松，不适合内固定者。

1.2 临床表现

所有患者均有不同程度的脊髓压迫症状和体征，临床表现不一，表现为颈枕部酸胀、肩背部麻木、疼痛、乏力，一侧、双侧上肢或四肢麻木、疼痛、乏力，胸部束带感，躯干及四肢感觉减退，步态不稳，Hoffman征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛阳性等。

术前神经功能Frankel分级：B级1例，C级33例，D级24例，E级3例。

1.3 影像学资料

所有患者术前均行颈椎X线及增强MRI检查，高位颈椎（C1～4）椎管内肿瘤及跨越椎间孔的哑铃型肿瘤患者均行颈椎CT、CTA检查，了解肿瘤与椎动脉的关系，以及是否存在椎动脉高跨以便术中决定是否可以行枢椎椎弓根螺钉内固定。术前所有病例均未见颈椎不稳、滑脱者，未发现颈椎骨质侵蚀；增强MRI均显示椎管内圆形或椭圆形占位病变，边界清楚，瘤体信号依肿瘤性质各异，颈髓受压移位。未见椎体骨质信号改变，未见脊髓空洞等征象。

1.4 治疗方法

本组病例均行后正中入路全椎板或半椎板切除、肿瘤全切除术，1例行枕颈融合术，50例行椎弓根螺钉或侧块螺钉内固定术。2014年7月后的36例病例术中均行神经电生理监测，术中未见脊髓及神经根损伤征象。所有患者术中予甲强龙冲击治疗，以防术中肿瘤切除后脊髓缺血再灌注损伤发生，术后均给予留置引流管引流，常规抗感染、神经脱水、营养神经、预防双下肢静脉血栓形成治疗，对于脑脊液漏患者术后加强补液，夹管后延期拔除引流管，术后均予以支具固定8～12周。定期复查X片、CT、MRI。

1.5 评价指标

记录患者性别、年龄、住院天数、病程时间、临床表现、影像学特征、手术时间、出血量、术后并发症等基本信息。所有患者术前、术后出院时均评估Frankel分级和JOA评分。JOA评分改善率（%）=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。术后复查X片、CT了解颈椎骨质及内固定情况，复查MRI了解肿瘤复发情况。末次随访至少至术后12个月。

1.6 统计学处理

统计学处理所有数据均采用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般状况

本组61例患者肿瘤均全部切除并行后路颈椎内固定术。手术时间135～350 min，平均190.7 min；术中出血量200～1 200 ml，平均460.2 ml。术后有9例患者发生脑脊液漏，术后加强补液，夹管后延期拔除引流管时间，并适当延长抗生素使用时间。所有患者伤口均一期愈合。

肿瘤位于椎管内髓外硬膜下肿瘤49例（80.3%），椎管内硬膜外肿瘤10例（16.4%），髓内肿瘤2例（3.3%）。跨越椎间孔的哑铃型肿瘤8例（13.1%）。瘤体位于1个椎体节段内9例，跨越2椎体节段36例，3椎体节段11例，3个节段以上者5例。肿瘤位于高位颈椎（C1～4）22例，位于下位颈椎（C5～7）39例。肿瘤长径4～65 mm，平均28.9 mm ；肿瘤短径2～54 mm，平均19.8 mm。肿瘤术后病理示神经鞘瘤37例，脊膜瘤16例，室管膜瘤2例，血管瘤2例，脊膜囊肿2例，星形细胞瘤1例，肠源性囊肿1例。

2.2 神经功能改善状况

术后所有患者神经功能Frankel分级有不同程度改善，未见加重情况。术后61例患者Frankel分级分别为C级6例、D级26例、E级29例。

2.3 JOA评分改善率

全组病例的术前JOA评分为（13.8±2.1）分，术后为（16.1±1.8）分，差异有统计学意义（P<0.01）。总体改善率为72.9%。

2.4 术后影像学表现

随访期间所有病例无内固定松动、或断钉发生，未见到颈椎滑脱、失稳等征象，术后未见肿瘤复发。

3 讨论

不同区域及人种，椎管内肿瘤类型有所不同。西方国家最常见的椎管内肿瘤类型依次为脊膜瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤[1]。亚洲地区（包括国人）最常见的椎管内肿瘤类型依次为神经鞘瘤、室管膜瘤和脊膜瘤[2-4]。国内儿童最常见的椎管内肿瘤以胚胎残余组织肿瘤为多见（43.7%），其次为神经胶质瘤（26.5%）[5]。本组病例肿瘤类型排在前两位的分别是神经鞘瘤37例（60.6%），脊膜瘤16例（26.2%），且两种类型的肿瘤占了绝大部分（86.8%），神经鞘瘤的发病率大于脊膜瘤的发病率，与国内学者的研究相似，但本组病例中室管膜瘤所占病例较少，与国内学者的研究不太相符，可能与本组病例数量不够有关。

颈椎管内肿瘤压迫脊髓及脊神经根，可造成患者四肢神经功能、大小便功能障碍，甚至导致严重的后果。脊髓肿瘤多为良性，手术切除为首选[6]。目前对于颈椎管内肿瘤的手术方式有全椎板及半椎板切除术、椎管成形术、椎板回植术、微创通道系统下的微创手术等[7-11]。根据椎管内肿瘤横定位的方式，脊髓肿瘤可以分为硬脊膜外肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、髓内肿瘤。对于硬脊膜外肿瘤、髓外硬膜下肿瘤手术追求整体切除，而对于髓内肿瘤，无论良恶性，手術切除非常困难，只能做椎管内减压或部分切除术。对于哑铃型肿瘤如果术中无法整体切除，可采取分块切除的办法切除。

术中神经电生理监测（intraoperative neurophysiological monitoring，IONM）可以有效识别术中神经损伤，从而有助于减少脊髓及神经根损伤的发生率[12-13]。SEP+MEP+EMG多模式监测不但可以全面监测脊髓及神经根的感觉、运动功能，还可以尽量避免监测过程中假阳性和假阴性的发生[13-14]。随着手术水平的提高及显微镜及神经电生理监测的应用，椎管内肿瘤，甚至高位颈椎椎管内肿瘤手术治疗对神经功能的改善效果理想。即便对于高位颈椎椎管内肿瘤手术治疗，对神经功能的改善效果也理想，但术后疗效仍参差不齐，不同报道中JOA评分改善率从51.4%到88.1%[2-4]。有学者认为高位颈椎管内肿瘤预后与术前病程长短、肿瘤的横断面位置、术前肿瘤与脊髓的宽度比、是否进行术中电生理监测、手术时间等因素有关[15-17]。简国坚等[17]认为Frankel分级C级以下的患者基本上丧失运动功能，脊髓损伤平面以下处于瘫痪状态，可导致许多并发症，显著缩短患者生存期。因此，如果患者术后有机会恢复运动功能或运动能力显著提高，那么对脊柱转移瘤患者，积极手术治疗值得考虑。

本组病例术后随访至少1年，平均17.6个月，所有病例未见内固定松动、误置或断裂发生，未见颈椎失稳情况，颈椎后路植骨融合内固定可以重建颈椎稳定性，减少术后并发症。颈椎管内肿瘤术后近期并发症包括切口感染、脑脊液漏、脊髓和脊神经损伤、椎动脉损伤等，以及极少见的急性颅内血肿并发症[18-19]，远期并发症主要为颈椎畸形。颈椎管内肿瘤追求整体切除，术中需要破坏脊柱后部结构以充分显露占位，从而破坏了脊柱稳定性，颈椎手术节段越多脊柱失稳的概率越大。如何在追求颈椎管内肿瘤整体切除的同时，维持颈椎的稳定性就变得尤其重要了。近年来，随着学者对颈椎稳定性的重视及颈椎内固定技术的进步、成熟，为颈椎稳定性提供了可靠了保障。需要注意的是，在可借助脊柱内固定物维持颈椎稳定性的同时，在显露颈椎管占位的过程中，需要尽可能保护小关节突关节，以及头半棘肌、项韧带，棘突、棘上及棘间韧带构成的后方韧带复合体和附着其上的肌肉以维持、增加颈椎稳定性。颈椎管内肿瘤的手术方式有很多，应根据肿瘤的生长部位及医生对手术操作的熟练程度选择最安全的术式。手术治疗颈椎管肿瘤应以在追求肿瘤全切的同时，最大限度保留颈椎解剖生理结构，减少术后并发症为原则。

综上所述，颈椎管内肿瘤行后路肿瘤切除，可取得良好临床疗效，颈椎后路植骨融合内固定可以重建颈椎稳定性，减少术后并发症。本组病例数量偏少，特别对于颈椎管髓内肿瘤的病例较少，是本研究的不足之处。

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（收稿日期：2018-05-21）