右美托咪定联合地佐辛在椎间孔镜手术中的临床应用

薛明　胡平　王芳　许智强

【摘要】 目的：观察右美托咪定联合地佐辛在经皮椎间孔镜髓核摘除术（PTED）中的镇静、镇痛有效性及安全性。方法：选择PTED患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为D组和C组，每组30例。D组于侧卧位后在5 min内静脉开始持续泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）至术毕，C组则静脉持续泵注生理盐水至术毕。两组患者手术切口均采用1%利多卡因局部浸润，并在切皮前5 min给予地佐辛0.1 mg/kg。观察摆好侧卧位给药前（T1）、切皮后1 min（T2）、纤维环开窗时（T3）、开始摘除椎间盘后1 min（T4）、术毕（T5）等时点的HR、MAP、SpO2、VAS评分及Ramsay评分，并术中记录躁动、呼吸抑制、严重心率过缓、恶心呕吐等不良反应的例数。结果：与C组比较，D组的心率在T2、T3、T4、T5时显著慢（P<0.05），MAP在T2、T3、T4、T5时显著低（P<0.05），T2、T3、T4、T5时VAS评分也显著低，T2、T3、T4时Ramsay评分显著高，差异均有统计学意义（P<0.05），D组术中发生高血压、心动过速及躁动的例数均显著少（P<0.05）；两组均未出现呼吸抑制及严重心动过缓。结论：静脉持续输注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）联合地佐辛用于PTED的局麻手术中可获得较好的镇静和镇痛效果，可安全应用于此类手术。

【关键词】 右美托咪啶； 镇静镇痛； 经皮椎间孔镜髓核摘除术； 有效性； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）17-00-02

近年来随着内镜技术和外科器械的不断改善和发展，手术治疗椎间盘突出症的微创技术日趋成熟，经皮穿刺椎间孔镜下髓核摘除术（percutaneous transforma-tional endoscopic discectomy，PTED）因其创伤小、出血少、恢复快、效果好等特点，已经被频繁地应用在腰椎间盘突出症的临床治疗方案中[1-2]。盐酸右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种新型的高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇痛、镇静、抗焦虑和抑制自主神经反射等作用。本临床研究目的在于探讨右美托咪定联合地佐辛用于在局部麻醉下行经皮穿刺椎间孔镜手术过程中的有效性和安全性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般資料

选择2016年3月-2017年3月在笔者所在医院择期行椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者术前均经CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症且均需手术治疗。排除标准：严重肝、肾功能障碍，听觉障碍和精神病史，心脏传导阻滞和病窦综合征患者。随机分为右美托咪定联合地佐辛组（D组）和常规对照组（C组），每组30例。两组患者的年龄、性别、体重比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本课题研究获得医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者手术前均禁食、水6～8 h，手术当日未予术前镇痛镇静用药。进入手术室后立即开放外周静脉，输注乳酸林格溶液。监测心电图（ECG）、无创血压、血氧饱和度SpO2，并鼻导管持续吸氧（1～2 L/min）平稳后摆好侧卧位。D组于侧卧位后在5 min内静脉开始持续泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）至术毕，C组则静脉持续泵注生理盐水至术毕。两组患者手术切口均采用1%利多卡因局部浸润，并在切皮前5 min给予地佐辛0.1 mg/kg。

1.3 观察指标

记录摆好侧卧位给药前（T1）、切皮后1 min（T2）、纤维环开窗时（T3）、开始摘除椎间盘后1min（T4）、术毕（T5）等时点的HR、MAP、SpO2。对T1、T2、T3、T4、T5时间点进行VAS评分（0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛）及Ramsay评分（1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度）。同时记录在手术过程中出现的术中躁动（定义为患者疼痛或不适引起不受自身控制的体动者）、严重心动过缓（HR<49次/min）、严重心动过速（HR>110次/min）、呼吸抑制（SpO2<90%者）、恶心呕吐等不良反应的发生例数。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学比较

T1时，C组和D组MAP、HR差异无统计学意义（P>0.05）。T2、T3、T4、T5时，D组MAP、HR明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者VAS评分比较

T1时，C组和D组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T2、T3、T4、T5时，D组VAS评分明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者Ramsay评分比较

T1、T5时，C组和D组Ramsay评分差异无统计学意义（P>0.05）。T2、T3、T4时，D组Ramsay评分明显高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者不良反应比较

与C组比较，D组术中发生心动过速、躁动、高血压的比例明显降低，两组差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未出现严重心动过缓、呼吸抑制；两组恶心呕吐的发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

PTED术因其手术本身的特殊性，其手术的麻醉方式也存在一定的特点[3-4]。一方面，全麻虽然能达到满意的麻醉效果，但是患者无法保持清醒以配合医生在手术过程中的互动，来避免损伤脊髓或神经根，且费用较高。另一方面，局部阻滞麻醉虽然保留患者意识有利于配合手术，但如果患者情绪紧张或深部麻醉阻滞不全而引起疼痛，则可引起血压升高、心率加快甚至躁动不安等情况的发生，从而严重影响手术的顺利进行[5]。

右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺素受体激动药物，它具有镇痛、镇静、抑制交感神经、减少麻醉剂或其他辅助药的用量及稳定血流動力学等优点，使得其在临床实践中有着广泛的应用前景。Dex通过激动突触前膜α2-AR，抑制去甲肾上腺素的释放，从而降低突触后膜的兴奋性，进而抑制由蓝斑核发出的去甲肾上腺素背束纤维控制大脑皮质的觉醒反应，因此Dex的镇静催眠效果类似于人类的自然睡眠[6]。本研究显示，与对照组相比，试验组有良好的镇静效果。表现为，Ramsay评分显著增高，术中发生高血压、心动过速及躁动的例数均显著减少，且两组均未出现呼吸抑制。研究证实，Dex具有明显的镇痛及辅助镇痛作用，与Dex产生的镇静作用有所不同，其表现出的镇痛作用并不完全呈现剂量依赖性，而是表现出更为多变且不确定性[7-8]。地佐辛是一种阿片受体混合激动-拮抗剂的药物，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当，成瘾性小，但需注意，此药如果输注过快量过大可引起部分患者恶心反应，已广泛用于围术期镇痛[9-10]。Dex与阿片类药物有协同作用，可以减少围术期阿片类的用量[11-12]。本研究显示，与对照组相比试验组镇痛更完善，血流动力学更稳定。表现为，心率在T2、T3、T4、T5时间点显著慢，MAP在T2、T3、T4、T5时间点显著低，VAS评分也显著降低，术中两组均未出现明显的呼吸抑制及严重心动过缓的病例。

综上所述，在腰椎间盘突出症患者行经皮椎间孔镜髓核摘除术时，在局部麻醉下辅助以适当的镇静镇痛治疗有利于手术顺利开展。而0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定持续泵注联合地佐辛，对患者的镇静镇痛治疗效果较好，血流动力学相对稳定，且无呼吸抑制等其他不良反应，是椎间孔镜手术中较好麻醉选择，值得临床推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2018-01-16）