抗菌药物合理使用对临床手术感染率影响的比较医学分析
2018-09-26黄小燕赵喜荣曹瑞丽
黄小燕，赵喜荣，曹瑞丽
(1.解放军264医院感染控制科，太原 030001； 2.解放军264医院药剂科，太原 030001)
手术部位感染是指继发于手术操作形成的伤口中的感染[1]，是外科患者最常见的医院感染之一，与多种因素有关，其中预防应用抗菌药物是否规范合理、预防用药时机及术后用药时间等是直接影响手术切口感染的重要因素之一[2-3]，了解我院清洁切口感染与抗菌药物合理使用的相关性，比较分析抗菌药物合理使用对临床手术感染率的影响，为规范围手术期合理用药和临床干预提供科学依据。我们参照《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院感染监测规范》等，从2015年3月份起，通过查阅出院病历，结合应用电子信息平台，采用回顾性调查和实时查阅方法，收录并跟踪清洁切口手术患者。对患者院内感染情况、切口愈合情况及围手术期抗菌药物合理使用情况进行比较分析，对出现清洁切口感染和不合理使用抗菌药物的现象及时进行干预。
1 材料和方法
1.1 一般资料
我们从2015年3月起，通过查阅出院病历，结合应用电子信息平台，采用回顾性调查和实时查阅方法，收录并跟踪970例清洁切口手术患者，将所收集的970例清洁切口手术住院患者的姓名、年龄、性别、住院天数、手术名称、手术方式、手术时间、出血量、预防用抗菌药物品种、用药时机、用药天数、使用方法、疗程、联合用药和院内感染及切口愈合等情况录入Excel表，建立数据库。
1.2 病例纳入标准
(1)年龄、性别不限。
(2)符合清洁切口手术条件。
(3)无严重心肺疾病，无严重肝肾功能不全者。
1.3 病例剔除标准
(1)II型糖尿病血糖控制不满意或合并糖尿病皮肤损害患者。
(2)其它部位存在伤口感染或其它系统感染需要抗菌药物治疗者。
(3)病例资料不全者。
(4)住院天数<4 d者。
1.4 预防用抗菌药物使用标准
抗菌药物使用率、使用时机和疗程参照《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案(56号)》[4]及《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2012〕32号)要求，清洁切口预防性抗菌药物使用比例< 30%；预防用药疗程<24 h；住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 min～2 h；无联合使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入特殊诊疗手术患者原则上不预防使用抗菌药物。预防使用抗菌药物品种参照《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题通知(38号文)》[5]，根据常见手术预防用抗菌药物要求标准，计算抗菌药物使用合理率[4-6]。
1.5 手术切口感染诊断标准和切口愈合判断
根据国家卫生部《医院感染诊断标准(试行)》和《外科手术部位感染预防与控制技术指南》[7]对切口感染进行诊断。手术切开愈合等级参考病例记录信息。
2 结果
2.1 一般资料
2015年3月9日—2015年12月9日，共收录和追踪符合要求的清洁切口病例970例，其中男性640例，女性330例，详细情况见表1。
2.2 围手术期抗菌药物使用情况
970例清洁切口手术患者中有317例未使用抗菌药物，预防性使用抗菌药物有653例，总使用率为67.32%，远远高于国家卫生部关于三级甲等医院清洁手术切口预防使用抗菌药物比例应控制在30%以下的要求。
2.3 抗菌药物用药时机
653例清洁切口手术患者围手术期预防使用抗菌药物时间分布为：术前0.5～2 h用药为437例，占66.92%；术前未使用，术后使用的190例，占29.10%，其中急诊手术有123例；术前提前1 d使用的有26例，占3.98%。“56号文”和“32号文”要求，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 min～2 h，由此可以看出，我院在围手术期预防使用抗菌药物时间上相对合理，合理率达66.92%。
2.4 抗菌药物持续使用时间
预防使用抗菌药物的653例清洁切口手术患者中，围手术期用药<24 h者有194例，占29.71%；术后24～48 h者164例，占25.11%；48～72 h者101例，占15.47%；超过72 h者194例，占29.71%。国家卫生部相关要求的预防用药疗程<24 h，我院用药持续时间<24 h者，仅为29.71%，大部分用药时间超过24 h，用药时间不合理。
2.5 用药指征与抗菌药物种类选择
653例清洁切口手术患者预防使用抗菌药物，用药指征合理的有516例，用药指征合理性占79.02%。558例患者预防使用抗菌药物品种选择合理，用药品种选择合理性占85.45%。96例患者预防使用抗菌药物品种选择不合理，占14.70%。预防应用抗菌药物合理性评价分别见表2[3]和表3。
表1 切口手术类型构成及其预防用抗菌药物使用情况Table 1 Incision surgery type composition and the usage of preventive antibacterials
2.6 围手术期预防用抗菌药物选择使用情况
清洁手术围手术期预防用药指征及品种选择情况进一步比较分析表明(表3)，我院清洁切口手术围手术期用抗菌药物中一代头孢菌素头孢唑啉钠占6.13%，属于合理选择范围；第二代头孢菌素中的头孢孟多脂使用比例较大，占总的48.55%，其次是头孢呋辛和头孢替安等，比较合理；有34例使用三代头孢类抗菌药物，其中10例清洁手术使用头孢甲肟，为不合理，24例颅脑手术使用头孢曲松比较合理；41例使用阿莫西林、氟氯西林钠等青霉素类抗菌药物和8例联合用药的为不合理用药。详情见表3。
2.7 手术切口感染和愈合情况
970例清洁切口手术患者中，甲级愈合例数为945例，甲级愈合率为97.42%；切口感染发生5例，为0.52%；围手术期未预防使用抗菌药物的317例手术患者未出现切口感染。5例切口感染患者均切口浅部组织感染，都是骨折切开复位内固定手术，手术时间最短的为105 min，最长的为215 min，患者术后出现伤口部位疼痛、有红肿、渗出或脓性分泌物，有2例患者切口分泌物经病原学检测为多耐药的表皮葡萄球菌，且术前均预防使用抗菌药物。
3 讨论
3.1 预防性使用抗菌药物指征
本次调查结果显示(见表1)，970例清洁切口手术患者有317例未使用抗菌药物，预防性使用抗菌药物的手术患者有653例，总使用率为67.32%，远远超过卫生部规定30%的要求。预防使用率均超过规范要求，这与临床医生认识观念和现在医患关系紧张有关，大多数医生认为，此类手术多有异物植入，一旦感染后果比较严重，有时会带来不必要的医疗纠纷。因此，无论术前准备是多么完善，医生都要预防使用抗菌药物。
表2 清洁切口围手术期预防用抗菌药物合理性评价标准[3]Table 2 Criteria for evaluating rationality of antibacterial drugs in clean incisions in the perioperative period[3]
表3 清洁切口预防用抗菌药物选择情况Table 3 Selection of antibiotics for the prevention of infection of clean incisions
本次调查我们还发现，神经外科25例全脑血管造影术患者中只有1例年龄较大患者预防使用头孢呋辛；心血管内科冠脉造影、支架植入及起搏器安置术111例患者中只有2例支架植入和9例起搏器安置的患者预防使用头孢呋辛和头孢唑啉，而且为糖尿病、高血压等基础疾病较多和年龄较大的患者，其中有41例单纯冠脉造影术患者未预防使用抗菌药物。以上所有患者均未出现医院感染。由此可见我院在血管造影及支架植入等特殊诊疗操作手术中，预防使用抗菌药物比较规范，且符合国家有关规定。
3.2 抗菌药物用药时机和持续时间
3.2.1 抗菌药物用药时机
国内外许多临床资料显示，抗菌药物在外科领域进行预防性应用已经越来越广泛，手术患者通过术前预防性应用抗菌药物，可以在可能发生切口污染之前使机体组织内的药物达到一定的浓度，从而有效抑制细菌的繁殖[8]。根据卫生部发布的“56号文”和2015版《抗菌药物临床应用指导原则》要求，清洁切口预防用抗菌药物最佳时机是术前0.5～2 h，如果手术时间大于3 h，或失血量大于1500 mL，手术中应给予第二剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h；总的预防时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h[9]。但是也有研究发现，手术后抗菌药物的应用时间与切口发生感染的概率并无明显的关系[3, 10]。在过量应用抗菌药物的情况下，细菌的耐药性反而会增加，容易发生感染[3]。
本调查结果显示：653例清洁切口手术患者围手术期预防使用抗菌药物时机不合理率占33.08%，其中术前提前1 d使用和术前未使用术后使用的有216例，用药时机不合理的主要因素为急诊手术患者病情重，时间急，导致术前未使用。因此，规范急诊手术患者围手术期预防使用抗菌药物，有效提高抗菌药物使用合理性，监督督导主治医师及手术室护士把握好首次抗菌药物用药时机是我们要密切关注的问题。
3.2.2 持续时间
部分医生预防应用抗菌药物时间大于48 h，有的甚至用到7 d。有研究显示预防用药时间过长，容易产生耐药菌株和肠菌群紊乱，还容易导致由耐药菌引起的严重合并感染[3, 11]。由此可见虽然我们以往对清洁切口围术期预防性应用抗感染药物进行了有效干预[3, 12]，但是，临床医生特别是新聘医生对抗菌药物使用的合理性认知度与国家有关规定要求相比有较大差距，还需进一步加强培训和督导。
3.3 抗菌药物品种的选择
根据《抗菌药物临床应用指导原则》等相关要求，预防性抗菌药物建议选择有循证医学证据的第一代头孢菌素头孢唑啉，第二代头孢菌素头孢呋辛。头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用克林霉素，针对革兰阴性菌可用氨曲南或氨基糖苷类药物。
3.4 手术切口愈合、院内感染情况
970例清洁切口手术患者中，切口感染发生5例，占0.52%，5例切口感染患者均为切口浅部组织感染，有2例患者切口分泌物经病原学检测为多耐药的表皮葡萄球菌，且术前均预防使用抗菌药物。围手术期未预防使用抗菌药物的317例手术患者未出现切口感染。由此可见，即使术前预防使用抗菌药物，如果不能做到严格消毒、灭菌和遵循无菌操作技术，也会发生切口感染。我们认为在患者不存在高危因素时，充分做好术前准备工作、严格遵守手术中的无菌操作技术原则，可以不预防使用抗菌药物。对手术切口感染高危患者可以给予第一代头孢菌素类药物进行预防，这样既降低了用药费用，也达到了预期目的[13]。
本次调查结果显示：多数医生，选择使用头孢唑啉、头孢呋辛和克林霉素等，还有医师在初次给药时即选择广谱、新、贵的抗菌药物或者两种抗菌药物联合应用，对于抗菌药物预防性应用的原则不能正确掌握，盲目给药。因此，我们在以往要求的基础上，应进一步加强清洁手术围手术期抗菌药物的合理使用监督和督导，这不仅能够有效地预防手术切口感染，也能够更加规范抗菌药物临床合理使用。
