75例儿童先天性心脏病介入封堵术后的随访研究

王 影 都鹏飞

室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)、房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)属于左向右分流型先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)。由于存在持续左向右水平的分流，使体循环血量减少，肺循环血量增加，血量发生变化后，各瓣膜口血流速度也发生了变化，随着时间的延长，可发生房室内径的改变。介入封堵术可直接对心脏及大血管的缺损部位进行封堵，阻断左向右水平的分流，并且该技术具有微创、安全性高等优点，因此被越来越多的应用到临床，借助经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)检查可以有效检测心脏结构及血流动力学[1]。本研究运用TTE分析CHD患者介入封堵术前、术后第3天至1年心脏结构及血流动力学相关指标的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至2016年6月在安徽医科大学第二附属医院行介入封堵术治疗的ASD、VSD及PDA患儿75例，回顾性分析患儿的临床资料。ASD患儿24例：男性15例，女性9例；年龄3～14岁，平均(6.25±3.12)岁；体质量10.50～52.00 kg，平均(21.90±10.73)kg；ASD直径3.50～18.50 mm，平均(7.40±1.71)mm。VSD患儿24例：男性11例，女性13例；年龄3.50～14.00岁，平均(7.52±3.38)岁；体质量15.50～44.60 kg，平均(22.11±12.40)kg；VSD直径2.00～12.00 mm，平均(5.62±3.46)mm。PDA患儿27例：男性13例，女性14例；年龄3.50～13.50岁，平均(8.23±4.25)岁；体质量15.50～44.60 kg，平均(24.60±11.90)kg；PDA直径2.00～9.50 mm，平均(4.92±1.64)mm。纳入与排除标准参照2011年我国先心病介入治疗专家共识[2-4]。

1.2 手术方法 术前禁食8 h，禁饮4～6 h，一般10岁以上患儿采用局部麻醉，10岁以下患儿采用全身麻醉。在X线透视、TTE指导下，检测患儿生命体征，同时予以心导管检查，依据缺损情况选择适宜的封堵器(深圳先健科技有限公司生产，VSD型号4～16 mm，ASD型号4～30 mm，PDA型号4～14 mm)，具体操作步骤参照2011年我国先心病介入治疗专家共识[2-4]。术后常规心电监护2～3 d，预防感染3～5 d，血管穿刺点给予纱布加压包扎8 h，常规予以阿司匹林(神威药业有限公司，国药准字H13023716)3～5 mg/(kg·d)口服6个月预防血栓，缺损较大患儿介入封堵术后予以华法林(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314)0.1 mg/(kg·d)口服抗凝治疗。

1.3 数据采集与检测指标 通过TTE检测患儿介入封堵术前及术后血流动力学相关指标，每个指标检测3个心动周期，取平均值作为检测值，具体指标包括：左心房内径(left atrial diameter,LA)、左心室内径(left ventricular internal diameter,LV)、右心室内径(right ventricular internal diameter,RV)、二尖瓣口舒张早期最大血流速度(mitral valve orifice early diastolic blood flow velocity,MVE)、二尖瓣口舒张晚期最大血流速度(mitral valve dilatation of late maximum blood flow velocity,MVA)、肺动脉压(pulmonary artery pressure,PAP)、肺动脉瓣口血流速度(pulmonary valve flow velocity,PV)、主动脉瓣口血流速度(aortic valve orifice blood flow velocity,AV)、三尖瓣口舒张早期最大血流速度(tricuspid ostial diastolic early maximum blood flow velocity,TVE)、三尖瓣口舒张晚期最大血流速度(tricuspid regurgitation late maximum blood flow velocity,TVA)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)及左心室缩短率(left ventricular fractional shortening rate,LVFS)。根据测量结果计算出二尖瓣口舒张早期与晚期最大血流速度的比值即MV(E/A)，三尖瓣口舒张早期与晚期最大血流速度的比值即TV(E/A)。

2 结果

介入封堵术前、术后第3天、1个月、3个月、6个月及1年的TTE相关指标进行比较，全体患儿除LVEF、MV(E/A)、TV(E/A)、LVFS及PDA患儿的RV外，各指标均较术前差异有统计学意义(P<0.05)。VSD患儿的RV、LA、LV、PAP、PV、MVE、MVA，ASD患儿的RV、PAP、TVE、TVA、PV及PDA患儿的LA、LV、MVE、MVA、AV、PAP均较术前减小，差异有统计学意义(P<0.05)。VSD患儿的 TVE、TVA、AV，ASD患儿的LA、LV、MVE、MVA、AV及PDA患儿的TVE、TVA、PV均较术前增大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

表1 VSD患儿介入封堵术前、术后TTE相关指标比较

注：与术前比较，aP<0.05；与术后第3天比较，bP<0.05；与术后1个月比较，cP<0.05

表2 ASD患儿介入封堵术前、术后TTE相关指标比较

注：与术前比较，aP<0.05；与术后第3天比较，bP<0.05；与术后1个月比较，cP<0.05

表3 PDA患儿介入封堵术前、术后TTE相关指标比较

注：与术前比较，aP<0.05；与术后第3天比较，bP<0.05；与术后1个月比较，cP<0.05

3 讨论

在我国，每年约有150 000名儿童被诊断为先天性心脏病[5-6]。VSD、ASD、PDA患儿因为异常血流通道持续存在，发生左向右分流，使得右心血量增多，导致肺部血流量和心脏前负荷增加，容易发生反复呼吸道感染，有些患者出现肺动脉高压、心力衰竭甚至死亡，同时左心血量减少可导致患者乏力、营养不良、生长发育落后等。以往，传统外科手术是唯一的治疗手段，但存在诸多缺点。介入封堵术具有无需体外循环、创伤小、术后并发症少等优点，目前已成为CHD患儿的首要治疗方法。本研究运用多种指标，并且进行长达1年的随访来研究介入封堵术后CHD患儿心脏结构、血流动力学相关指标的变化，为临床介入封堵术治疗儿童先心病效果提供依据。

本研究显示VSD、ASD、PDA患儿的心脏结构及血流动力学在介入封堵术后第3天就已经发生了改变，在随访过程中发现，心脏结构及血流动力学并没有随着时间的延长而发生持续的改变，而是逐渐稳定在某一水平，这与国内相关研究[7-9]的结果一致。心脏结构的改变在介入封堵术后1个月之后的各时间点的差异无统计学意义(P>0.05)，血流动力学的改变除了PAP在介入封堵术后3个月之后的各时间点的差异无统计学意义(P>0.05)，其余均在介入封堵术后第3天之后的各时间点的差异无统计学意义(P>0.05)。心脏血流动力学的恢复早于心脏结构的恢复，其可能的机制为介入封堵术直接阻断了心脏左向右水平的分流，对其血流动力学产生直接的影响，而心脏结构的改变是主要与心房、心室前负荷大小的改变有关，是间接影响的结果。PAP的恢复过程较慢，考虑其机制是由于正常情况下肺循环血量较体循环血量少，而左向右分流型先天性心脏病患儿由于长期存在左向右水平的分流，使得肺循环血量明显增多，严重可达正常肺循环的2～4倍，长期肺循环血量的增多使肺小动脉内膜及肌层受到一定程度的损伤，其敏感性可能下降。PDA患儿的RV在介入封堵术后改变不明显，考虑可能由于 PDA主要影响左心系统，对左心结构及血流动力学改变较右心明显，同时长期左向右分流，右心系统负荷增加，虽然介入封堵术后阻止了左向右分流，但回心血量增多又增加了右心前负荷，因此 RV介入封堵术后发生的变化不明显，这与孙万峰等[10]研究一致。而在本研究中，反映心脏功能的指标包括LVEF、LVFS、MV(E/A)、TVE(E/A)，在介入封堵术后均未见明显改变，而林源等[11]研究认为室间隔缺损介入封堵术后早期LVEF呈下降趋势。可能因为EF、FS及E/A 值均是负荷依赖指标，并不能完全真实反映心肌收缩和舒张功能[12]，也可能所入组的患者病程短、心脏功能有较好的代偿性等原因使其损伤不明显。

综上所述，介入封堵术能显著改善儿童左向右分流型先天性心脏病患者的心脏结构及血流动力学，是一种有效的治疗手段，值得推广。