急性脑梗死患者脑微出血影响因素分析

周先岭 刘维洲 钱 振 瞿 萍

脑微出血(cerebral microbleed,CMB)是指脑中微小血管损害导致的以微小出血为主要特征的脑实质亚临床病变。CMB是具有出血倾向的微血管病变，与脑出血的发生关系密切，也与血管性认知功能障碍、缺血性卒中、阿尔茨海默病、脑白质疏松等也存在一定关系。关于CMB的发病机制，目前仍尚不十分清楚，可能与脑淀粉样血管病、高血压和动脉粥样硬化造成的微血管病变有关。本研究分析急性脑梗死患者CMB的影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以安徽省铜陵市人民医院神经内科2011年1月至2014年1月住院的74例急性脑梗死患者为研究对象，男性51 例，女性23例，平均年龄为(66.25±8.85)岁，进行常规序列(T1WI、T2WI、FLAIR)、DWI及T2- GRE扫描。按照影像学检查是否发现CMB 病灶，分为CMB 组(36例)与无CMB 组(38例)。记录患者的基本信息、有无不良嗜好、既往病史、家族史、用药史、现病史、入院时血压水平、入院后头颅磁共振T2*GRE检查结果及实验室检查(血生化全套、尿常规、血常规、大便常规、凝血功能)。

1.2 纳入标准 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准[1]：急性起病，可见定位神经体征，部分为大面积梗死，有全脑症状；症状及体征至少持续1 h以上；脑CT或MRI见到责任急性梗死病灶，并排除出血性脑血管病及肿瘤等其他病变。除此之外，所选病例需要符合下述条件：于发病7 d以内入院；年龄在20～85岁之间；体内无金属、心脏起搏器等，无核磁共振检查禁忌证，并可耐受核磁共振检查。

1.3 排除标准 伴有严重心肺肝肾等脏器功能不全的；合并有出血风险疾病(海绵状血管瘤、脑动脉瘤、活动性胃溃疡、动静脉畸形、脑肿瘤)，既往有脑出血病史，梗死后出血转化，合并颅脑外伤，合并多发性硬化、中枢神经系统感染，各种原因结缔组织疾病、血管炎等疾病；不能按规定完成相关检查的。

1.4 检查方法 患者入院后，空腹8 h，第2天晨抽血，检测空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、尿酸(uric acid，UA)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、高密度脂蛋白-C(high density lipoprotein-C，HDL-C)、低密度脂蛋白-C(low density lipoprotein，LDL-C)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)等水平。按照规定时间完成头颅核磁共振检查，所用磁共振，为Siemens novus 1.5 T超导型MRI扫描仪，扫描常规选择，SE 序列横断位T1WI(TR=250 ms，TE=2.3 ms)、T2WI(TR=3 000 ms，TE=80 ms)、FLAIR(TR=11 000 ms，TE=125 ms，TI=2 800 ms)、DWI(TR=2 245 ms，TE=90 ms)及T2-GRE扫描(TR=839 ms，TE=27 ms)，偏转角度 30°，层厚5 mm，扫描19层，FOV 25 cm×25 cm，矩阵256×256。在GRE序列上CMB呈圆形或类圆形，体积小(2～5 mm或2～10 mm)信号一致的低信号灶，边缘清晰，旁周无异常肿胀信号，通常直径小于10 mm[2]。根据GRE-T2WI 影像分析有无CMB，采集CMB出现的数量、区域、分布特点等信息。由对患者病史不了解，但经验丰富的2位以上高年资的神经内科和核磁共振诊断医师一起读片，若有意见不一，再由核磁共振室主任医师进行审核，尽量减少误差。将脑组织按照皮质-皮质下区、基底节-丘脑区、幕下区分为3个区域，分别计算各个部位微出血的数量。根据微出血数量分类:无(1级，0出血)，轻度(2级，1～2次出血)，中度(3级，3～10次出血)，重度(4级，> 10次出血)[3]。排除其他可能情况下，引发的伪信号丢失，如钙化、海绵状血管瘤、小血管流空影等，具有类似影像特点的疾病[4]。且剔除脑外伤性病变。

2 结果

2.1 两组患者一般性资料比较 两组患者的性别、年龄、吸烟、饮酒、年龄等一般性资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的高血压与腔隙性脑梗死发生率进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者生化检查结果比较 两组患者血浆生化检查的各项指标进行比较，其中UA、Cr差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表 1 两组患者一般性资料比较[例(%) ]

表2 两组患者生化检查结果比较

2.3 危险因素多因素分析 采用逐步回归法进行多因素非条件logistic 回归分析(进入标准为P<0.05，剔除标准为P>0.05) ，以是否有CMB(否=1，是=2)为因变量，将上述单因素结果中P<0.05的4个自变量(高血压、腔隙性脑梗死、UA、肌酐)带入回归模型中，高血压(否=1，是=2)，腔隙性脑梗死(否=1,是=2)。结果显示高血压、腔隙性脑梗死与CMB密切相关，见表3。

表 3 CMB影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

CMB被归为小血管病变，是脑组织亚临床病变，认为是小血管病变之后，红细胞从血管壁中渗漏出来，红细胞破裂，含铁血黄素，沉淀在脑内，提示有小血管和血脑屏障受损。CMB的危险因素和发病机制尚在探索之中，本研究对是否合并有CMB的急性脑梗死患者，进行分组，对比分析各种可能的危险因素，寻找与CMB相关的危险因素，结果发现CMB与高血压、腔隙性脑梗死关系最密切。

高血压是导致脑出血的主要原因，本研究结果显示，基底-丘脑区是检出CMB最多的地方，皮质-皮质下区是检出CMB相对较少的地方，而小脑、脑干部位少见，这与高血压脑出血的常见出血部位较为吻合，CMB组患者出现高血压的比例高于无CMB组，与国内研究[5-8]基本一致。高血压导致CMB增多，分析原因可能是长时间血压高，诱发微小动脉管壁脂质玻璃样病理改变，进而促发微动脉瘤形成， 微动脉瘤破裂导致出血。Poels等[9]在其病理实验中，发现多在微小动脉瘤旁常见CMB。脑内小动脉和穿支动脉长期受到高血压损害，使得血管壁硬化，管腔狭窄，局部形成微动脉瘤样扩张，增加破裂风险，这可能是CMB形成的病理机制。基底-丘脑区的供血动脉主要为脑内细微穿支动脉，与大脑中动脉近乎直角分出，所以基底-丘脑区CMB最为多见。Gregoire等[10]对短暂性脑缺血及缺血性脑血管病患者，通过长达5.5年的跟踪随访调查，发现患者长期收缩压>150 mmHg，都有新的CMB出现。从既往文献报道及本研究，均提示在高血压病患者中，特别是已经存在CMB的高血压病患者，有必要更严格调控血压，更好的保护血管壁，尽量减少CMB的形成。

腔隙性脑梗死，是大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶，占脑梗死的20%～30%。本研究发现，CMB组患者出现腔隙性脑梗死的比例高于无CMB组 ，差异有统计学意义(P<0.05)，与张定等[11]研究结果一致，提示CMB与腔隙性脑梗死相关，可能与CMB具有类似的发病机制。

在脑血管病的独立危险因素当中，除了高血压外，还有高血糖、高LDL-C血症等，但本研究中，未见高血糖、LDL-C与CMB有相关性。肖正光等[12]研究发现，急性缺血性脑梗死中伴2型糖尿病的患者的病灶，多为小血管闭塞所导致的多发小面积梗死灶，腔隙灶梗死灶发生率高，但是CMB较少，这与本研究结论一致。可能系糖尿病患者血液呈高黏、高凝倾向，红细胞的变形通透能力减弱且聚集性增强，抑制了其渗漏，避免了CMB的发生。LDL-C与CMB无相关性，表明LDL-C与小血管病变无关，是大动脉粥样硬化的致病因素。

综上所述，CMB与高血压、腔隙性脑梗死有相关性，高血压可能是CMB的独立危险因素，腔隙性脑梗死与CMB可能具有类似的发病机制。