双镜联合十二味疏肝利胆冲剂治疗肝外胆管结石的临床疗效

张 琦 梁久银 于庆生 潘晋方 王 振 俞 健

肝外胆管结石是指发于肝总管或胆总管内的结石，占全部胆石症的15%～31%[1]。结石造成胆管梗阻时，可引起急性胆管炎，胆源性胰腺炎，肝细胞损害，毒血症甚至脓毒血症。传统的手术方法以开腹行胆总管切开取石为主，但该手术有创伤大，恢复慢，胆汁损失多，术后并发症多等局限性。随着微创技术的快速发展，腹腔镜与内镜逐渐在临床推广应用，腹腔镜胆道探查术(laparoscopic common bileduct exploration,LCBDE)联合术中胆道镜治疗肝外胆管结石已广泛开展。安徽中医药大学第一附属医院在LCBDE联合术中胆道镜治疗肝外胆管结石的基础上，应用院内制剂十二味疏肝利胆冲剂治疗肝外胆管结石患者，取得了较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽中医药大学第一附属医院普外科2013年1月至2016年12月收治的肝外胆管结石患者48例, 患者均行LCBDE联合术中胆道镜治疗。按照随机数字表法，将患者分为研究组与对照组，每组24例。研究组：男性12例，女性12例；年龄26～86岁，平均(59.13±16.24)岁。对照组：男性7例，女性17例；年龄32～84岁，平均(59.04±14.04)岁。两组患者性别、年龄进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 疗效评价标准 显效：术后上腹部疼痛、压痛、肝区叩击痛、体温升高、黄疸等临床症状、体征完全消失，彩色多普勒超声、CT或磁共振影像学检查提示结石全部清除；有效：术后症状、体征明显改善，影像学检查提示结石明显减少；无效：术后症状、体征无明显改善，影像学检查提示仍存在较多残余结石。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3 纳入与排除

1.3.1 纳入标准 所有患者术前均符合肝外胆管结石的诊断标准[2]：患者有反复发作性右上腹疼痛史或三联征，经彩色多普勒超声、CT、磁共振胰胆管成像影像学检查均符合该诊断；所有患者术前4周内无急性胰腺炎、胆囊炎等发作史；临床表现结合彩色多普勒超声、磁共振胰胆管成像综合判断Oddis括约肌功能正常，无十二指肠乳头狭窄；所有患者同意本研究治疗方案，并签署知情同意书；所有患者均无急诊手术指征，均择期行LCBDE联合术中胆道镜。

1.3.2 排除标准 不符合本病诊断标准；不符合胆石症中医证型诊断标准；排除手术禁忌证者，基础疾病较多、不能耐受手术者；急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎或合并肝内胆管结石者，肿瘤或胆管畸形病变者；Oddis括约肌功能异常，十二指肠乳头存在不同程度的狭窄；肝功能异常由其他原因导致；不能按照医嘱口服中药者。

1.4 治疗方法 两组患者均行LCBDE联合术中胆道镜手术。

1.4.1 对照组 常规消毒铺巾，气管插管静脉复合麻醉，操作孔常规采用四孔法，B孔略有不同，改为腹中线上的纵形创口，利于上下延扩。分离出胆囊血管后，施钛夹或可吸收夹，灼断，辨别胆囊三角解剖关系，游离出胆囊管，远端施钛夹后外上方牵引暴露胆总管。分离胆总管前壁，针管穿刺出胆汁再次确认胆总管，并将胆汁送一般细菌培养。于胆总管前壁臁状刀片纵行切开1.0～1.5 cm，用改进加长的胆道取石钳取石，后置入导尿管，冲洗器注水冲洗，再用胆道镜配合取石网篮探查、取石。胆道镜探查未发现结石，自胆总管切开处放置T管，并于上下端用3-0可吸收线各间断缝合胆管壁1～2针，注水实验观察缝合处有无渗漏，最后切除胆囊。T管经C孔引出腹壁并固定，D孔引入乳胶管或三腔管放置文氏孔旁以作引流并固定。拔出Trocar，缝合关闭各切口。患者术后常规治疗包括抗感染、补液、保肝等，疗程7 d。

1.4.2 研究组 在对照组治疗的基础上，口服院内制剂十二味疏肝利胆冲剂(安徽中医药大学第一附属医院制剂中心制成，皖药制字Z20080011)，本方由金钱草、柴胡、黄芩、枳实、丹参、赤芍、生大黄、厚朴、车前草、栀子、郁金、甘草组成的颗粒冲剂，每包含生药35g，于术后第2天开始口服，每次1袋，每天3次，温开水100 mL溶解后口服，疗程7 d。

1.5 观察指标 ①上腹部疼痛、上腹部压痛、肝区叩击痛、体温升高及黄疸作为临床症状和体征评判标准，两组患者于术后7 d疗程结束后进行临床症状、体征、影像学评判，判断方法见疗效评价标准，若彩色多普勒超声或磁共振影像学检查显示不清，加做T管造影辅助评判。②记录两组患者术后胃肠功能恢复时间、进食时间及住院时间。③患者分别于手术前与治疗结束后清晨空腹抽取静脉血检测血常规、胆汁生化、肝功能。血常规检测：血小板(platelet,PLT)、白细胞计数(white blood cell,WBC)、中性粒细胞计数(neutrophils,N)；肝功能检测项目包括天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase,AST)、丙氨酸转移酶(alamine aminotransferase,ALT)、谷氨酰转移酶(glutamine transferase,GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)；血清胆汁生化检验项目包括总胆红素(total bilirubin，TBIL)、总胆汁酸(total bile acid,TBA)、结合胆红素(conjugated bilirubin,CB)以及非结合胆红素(un-conjugated bilirubin,UCB)。④两组患者均在LCBDE联合术中胆道镜术后第1、 3、5及7天清晨收集T管所引流的胆汁，以量杯测量。⑤所有患者随访12个月，术后每3个月嘱患者入我院门诊彩色多普勒超声复查1次，对比两组患者结石复发情况。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者治疗后，对照组患者总有效率91.67%，研究组患者总有效率95.83%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

2.2 两组患者住院指标比较 两组患者治疗后，研究组患者胃肠功能恢复时间、进食时间及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较

表2 两组患者治疗后住院指标比较

2.3 两组患者治疗前后血常规指标比较 两组患者治疗后，血常规相关指标均低于治疗前水平，差异有统计学意义(P<0.05) ；治疗后，研究组血常规指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表 3。

2.4 两组患者治疗前后肝功能指标变化比较 两组患者治疗后，ALT、AST、ALP、GGT水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05) ；治疗后，研究组肝功能指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表 4。

2.5 两组患者治疗前后血清胆汁生化指标比较 两组患者治疗后，TBA、TBIL、CB、UCB水平均低于治疗前水平，差异有统计学意义(P<0.05) ；治疗后，研究组血清胆汁生化指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表 5。

表3 两组患者治疗前后血常规指标比较

注：与治疗前比较，△P<0.05

表4 两组患者治疗前后肝功能指标变化比较

注：与治疗前比较，△P<0.05

2.6 两组患者治疗后胆汁引流量比较 术后第1、3天，两组患者胆汁引流量差异无统计学意义(P>0.05)，术后第5、7天，研究组胆汁引流量高于对照，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

2.7 两组患者复发率比较 两组患者治疗后随访 12 个月，研究组总复发率4.17%，对照组总复发率12.50%，差异有统计学意义(χ2=6.008，P=0.030)。见表7。

表5 两组患者治疗前后血清胆汁生化指标比较

注：与治疗前比较，△P<0.05

表6 两组患者治疗后胆汁引流量比较

表7 两组患者治疗后随访1年内复发率比较

3 讨论

肝外胆管结石首选手术治疗，传统开腹胆总管切开探查取石术以其创伤大，恢复慢，并发症多等已逐渐被取代[3-4]。随着微创外科的发展，腹腔镜和内镜技术在临床广泛应用。其中LCBDE联合术中胆道镜具有中转手术率低、并发症少、成功率高等优点，是一种安全有效的方法，目前临床上应用最为广泛[5-7]。但由于患者术后结石复发的危险因素未完全解决，包括细菌感染、胆汁淤积等因素，临床上仍存在较高的残石率，如何应用合理的预防措施，防治结石复发，是临床追求的目标[8]。中医中药具有良好的疏肝利胆，溶石排石的作用，为肝外胆管结石围手术期中的应用提供了思路。

本研究结果表明，两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明LCBDE联合术中胆道镜手术治疗肝外胆结石具有较高的临床应用价值，十二味疏肝利胆冲剂并不能直接提高临床治疗有效率，同时也说明了临床效果与手术治疗有直接关系。研究组在胃肠功能恢复时间、进食时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明十二味疏肝利胆冲剂可减轻手术、麻醉对机体生理功能的影响，维持机体内环境，促进术后快速恢复，改善患者生活质量。而且两组患者治疗前后血常规指标、肝功能指标、血清胆汁生化指标变化比较，两组差异有统计学意义(P<0.05)，研究组术后胆汁引流量均明显高于对照组(P<0.05),表明十二味疏肝利胆冲剂可有效的控制感染，能提高短期术后胆汁引流量，并且具有的保肝利胆、抑菌、抗炎、抗内毒素等作用。现代药理学研究证明，方中柴胡可促进胆汁的分泌，加速排泄，可使胆汁中胆固醇溶解能力明显提高，从而减少结石形成[9]。柴胡的有效成分是柴胡皂苷，还可显著减少炎性物质渗出和刺激，有效减轻和消除胆管炎症反应[10]。郁金有行气解郁、利胆退黄等功效，现代研究证明郁金有保肝、降血脂、抑菌、抗炎作用[11]。黄芩的有效成分是黄芩苷，研究表明黄芩苷能够有效抑制炎症反应，通过防止四氯化碳生成而保护肝脏[12]。大黄泻下攻积，利湿退黄，有保肝利胆的作用。研究[13]表明大黄可降低血清谷丙转氨酶水平，减轻肝细胞肿胀、变性及坏死，促进肝合成能力及肝细胞再生。金钱草具有利湿退黄之功，可促进胆汁分泌，降低胆汁中总胆汁酸、游离胆汁酸、血中总胆固醇水平[14]。本方药物共同作用可改善肝内胆管微循环，可较好的保肝降酶，利胆退黄，有效的维持机体内环境，减少手术对机体的影响，提高手术的效果，改善生活质量。因此本方在围手术期发挥良好的临床疗效有以上现代药理学的支撑。本病属于中医“胆石症”，归属于“胁痛”“黄疸”“胆胀”“肝胀”等范畴。胆居六腑之首，肝胆相互属络，构成表里关系，胆发挥正常生理作用依靠肝的疏泄功能，若肝气郁结，疏泄功能失常，可使胆汁化生、输送、排泄失常则聚而成石。十二味疏肝利胆冲剂即是基于此机理而组方，本方是在大柴胡汤的基础上制成的中药颗粒。方中柴胡、郁金为君药，主司疏肝理气，配伍生大黄、黄芩、赤芍可清肝胆之热，同时又能通腑泻热，促进胆石的排出。金钱草、车前草、石苇、白芍清热利胆，丹参活血化瘀，软坚散结，有溶石消石之功效，诸药配合共凑疏肝理气，清热通腑，利胆排石之功。因此本方在围手术期发挥良好的临床疗效有中医理论的支撑。

综上所述，双镜联合十二味疏肝利胆冲剂治疗肝外胆管结石具有提高手术成功率、促进机体快速康复、减少并发症、降低复发率等优点，是现代微创技术与传统中医药结合的安全、可行的有效治疗方法，具有广阔的应用前景。