一种基于电子病历应用水平要求的医院信息化管理系统

2018-09-26张春柳

计算机应用与软件 2018年9期

熊琭张春柳宋巍

(上海计算机软件技术开发中心上海 201112)

0 引言

从“十二五”规划开始，国家就开始把医疗改革放到了政府重点工作的议程上来。国家明确提出需要对当前的医疗系统进行优化改革，把加快推进医疗卫生信息化当成必须要做的工作。另外，还对医院系统的病例文档进行统一管理，完善健全个人电子医疗健康档案和个人电子医疗病历。

我国医疗建设起步相对于发达国家而言十分缓慢。传统的医疗病例都是靠医生手动记录，这样就会造成医疗信息易丢失、保管难，医生字迹不清楚、写得不认真，又会造成不同医院不能共享医疗信息，治疗出现差错等问题。这些问题都会对普通老百姓造成一定的困扰。所以，现在的医院有必要对这些信息进行统一的管理，建立一套完善的系统来统一管理这些医疗数据。这样不仅能提高医院的工作效率，而且也给普通老百姓医疗过程带来一定的便利性。

1 项目背景及意义

1.1 国内医院信息化建设现状

随着我国医疗改革的不断推进和计算机互联网的不断发展，目前绝大多数的三级医院都实行了医疗信息系统的建设工作，而且现在很多医院还不断地开始拓展互联网的使用场景，例如电子挂号、网络缴费等。另外，现在医院的还把财务管理、医疗信息管理、药品管理、体检管理、用户信息管理等基本的网络信息化系统都进行了优化。这样不仅大幅度提高了医院的治疗效率，而且还简化了普通老百姓就医的过程。

1.2 上海市某医院信息化及电子病历建设现状

本文以上海市某医院为例，进行医疗信息化系统建设的介绍。医院成立了完善的信息系统中心，经历数年的信息化建设积累，已经建立了HIS、EMR、LIS、RIS、HRP等信息系统，数据已经渗透到每一个诊疗环节和每一个业务职能领域。但是，由于缺少相应的临床诊断知识库、用血知识库、决策支持(BI)系统等，无法从海量的数据中寻找隐藏其中的关系和联系，并深层次地认识和挖掘医疗数据的内在规律，将数据转换为信息，进而转换为知识辅助决策与分析，用于推动医院智慧管理，帮助医生和病人减少错误的发生。

目前，为了进一步做好以电子病历为核心的医院信息化建设工作，该医院已启动了电子病历系统功能应用水平分级评价工作，期望通过不断改进，最终能达到电子病历系统应用水平5级要求以上。

2 电子病历概述

2.1 电子病历的基本概念

我国现有的主流架构分别是C/S架构和B/S架构。B/S主要分为用户直接进行信息浏览前端浏览器部分和支持用户浏览信息发布的后台数据服务器两个部分[4]。B/S结构的系统相对于C/S结构的系统具有其独有的优点。

电子病历是用于管理医院医疗信息的一个载体，主要包括一些病历概要、病历记录、转诊记录、医学证明及报告等。这些数据对病人的就诊起着非常重要的作用，需对医疗信息进行完整的记录。如果电子病历管理和使用非常完善得当，会大大地丰富医院的医疗样本库，进一步充实医院的医疗病例库，辅助医生和医护人员对病人的健康问题进行完整的管理。

目前上海市主要通过对医疗电子病例应用系统的功能、范围、效果和信息共享等方面对医院进行电子评级。其中，医院电子病历的应用水平是衡量这个医院信息化的最关键要素之一，要切实以普通老百姓的就医流程体验为出发点，从数据健壮性、系统完善性等方面进行管理。

2.2 电子病历系统功能应用水平分级

上海市着力推进医院以电子病历为核心的网络信息化建设，切实确保目前电子病历系统能够为医生和广大普通老百姓服务为指标，逐步建立完善的医疗信息系统。另外，目前电子病历系统主要划分为8个等级：

(1) 0级：未形成电子病历系统。

(2) 1级：部门内初步数据采集。

(3) 2级：部门内数据交换。

(4) 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

(5) 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。

(6) 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。

(7) 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。

(8) 7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。

采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。

主要通过评价以下三个方面来对电子病历系统应用水平进行分级：

(1) 电子病历系统功能完善状态。

(2) 电子病历系统有效应用范围。

(3) 电子病历系统应用的基础网络环境。

3 电子病历系统与架构

3.1 传统医疗系统存在的问题

传统的医疗系统信息都是依靠医生和护士手动维护的，这些信息的维护会给医疗人员增加许多额外的工作量。另外，手动维护和更新信息会导致病人的医疗信息更新不及时，病人日后复查数据可能出现遗漏等问题。为了提高上海市医疗信息系统的安全性，需要对传统的医疗系统进行改革，整改和排除老旧系统可能出现的安全隐患问题。目前主要需要解决如下几个方面的问题：

(1) 重功能轻流程现有传统医疗系统侧重于职能、功能的设计而忽视流程的优化和重组，导致系统流程自动化程度非常低，进而导致医护工作人员重复劳动，数据准确性差，影响工作效率。另外，还缺少流程管理机制，难以对医疗系统进行有效地监控和质量管理。

(2) 临床支持能力弱没有实现临床路径、移动护理、临床知识库等服务临床的业务系统，不能为管理和临床提供辅助决策支持。临床中无法借助信息化手段对药物、检验、检查、诊断等进行有效控制，医疗安全隐患突出。

(3) 运营管理信息化处于初级阶段没有全程实现人、财、物的信息化管理，相关系统亟待从整体上进行建设。医疗信息更新不及时，数据备份工作做得不到位，医疗账户没有实现统一认证与管理。医院运营管理效率低下，大量工作为人工操作，无法实现医院精细化管理，医疗信息不完善。

3.2 网络拓扑

中心机房位于医院内，网络架构主要分为内网和外网两个区域。分别都部署了防火墙、VPN防火墙、安全网关、IPS、WAF、交换机等网络设备，划分了不同的子网和网段。通过防火墙对不同网络区域进行逻辑隔离，并在网络边界处部署了防火墙和IPS设备。外网区域对业务数据区和基础服务区、业务应用区进行了隔离操作，使得网络服务变得健壮可靠，不同区域数据管理可以做到理论可控。内网区域需要做到和外部网络进行隔离的操作，内网数据和外网权限隔离，主机部署在内部，可以及时维护和管理。

测试对象所在机房的外网、内网网络拓扑图如图1、图2所示。

图1 系统外网网络拓扑图

图2 系统内网网络拓扑图

3.3 系统基本组成

如图3所示，电子病历系统主要由两个基本的模块组成，其中基础医疗模块和关联CIS模块中有一部分是必选的模块，还有另外一小部分是可选的模块。必选基础模块中主要包括门诊和医疗这些基本的医疗工作，必选关联CIS模块中主要是医疗检查系统、体检系统和药品管理系统，这些模块都是基本核心的管理系统。另外一些可选的模块主要是一些拓展的模块，是今后医院需要拓展的内容，也是需要大力建设的工作内容。

图3 系统核心模块组成

电子病历系统需要对医疗数据进行全面统一数据管理，前期各部门系统对数据的采集和集成入口统一，建立以数据为支撑的电子病历系统信息平台。各个部门对数据的集成和共享需要在医院内部进行，包括医疗信息和门诊、住院诊疗信息。这些信息可以让医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息，在治疗时可以参考这些共享数据给出一个相对准确的治疗建议。另外，这些医疗数据还需要存入数据库中，电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能，为医院科研治疗增加许多必要的样本数据，扩大医院的样本病例库。医疗数据应用如图4所示。

图4 医疗系统数据采集和应用

电子病历系统需要对医疗数据进行全面的统一数据管理，数据的采集需要在每一步中都可以进行插入采集。其管理模块如图5所示。医疗系统需要根据治疗的流程进行全面的管理操作，医疗数据的保存与备份也需要在每一步都进行相应的备份管理。医院各个部门系统的数据可以在数据层面上进行统一的管理和调用，另外也需要配置权限管理，防止数据被恶意篡改和毁坏。临床医生书写病历需要配备智能化的采集工具，有智能化模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数据，门诊、住院信息可一体化共享，这样可以大大地提高医疗人员的工作效率，节省时间。报告生成和检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据进行自动化的分析，这样可以使得报告数据可靠安全。

图5 医疗系统数据管理模块

3.4 系统网络评估及预测评结果分析

为了验证前期系统的研发和评估结果，需要对应用系统进行全面的多维度测试工作，验证是否具备完善的系统工作能力，具体如图6所示。

图6 多维度测试

以上海市某医院电子病历系统为例，对系统的基本应用系统和临床系统进行测试评估，其中基本应用系统和临床系统都需要对其主要的系统和拓展的系统进行维护工作。具体测试评估结果如表1所示。从测试结果上看，上海市某医院电子病历系统在应用系统维度上未具备5级标准。

表1 上海市某医院电子病历系统配备情况

续表1

依据国家卫计委按9个角色、37个评估项目的功能划分，对国家标准基本项与可选项进行逐一筛查与分析，目前上海市某医院电子病历系统在病房检查报告、检查图像等评估项目上可以达到4级要求；在病房检验报告、门诊检验申请、门诊检验报告、门诊检查申请、检查申请与预约、检验结果记录、标本处理、电子认证与签名等评估项目上可以达到3级要求；其他评估项目，尤其是权重较高的病历记录、处方书写、检查报告、检验报告生成等项目上仅能达到1～2级要求。

依据上海市卫计委按子系统的功能划分，对国家标准基本项与可选项进行逐一筛查与分析。目前上海市某医院电子病历系统中所有涉及国家基本项金和可选项的子系统均未达到5级要求，尤其是门急诊医生工作站、住院医生工作站、住院护士工作站、电子认证系统、信息安全管理系统、手术麻醉系统等子系统需要进行较大幅度的改进。具体结果详见表2、表3所示。