Ⅰ型心肾综合征的临床进展

2018-09-25麦林发

中外医学研究 2018年16期

麦林发

【摘要】心腎综合征（CRS）是指心脏或肾脏中单个器官对另一器官的功能损害不能进行代偿，从而引发恶性循环，最终导致患者心脏与肾功能均出现不同程度的损伤。参考该病原发病部位可将其分为5个类型，包括Ⅰ型：急性心肾综合征；Ⅱ型：慢性心肾综合征；Ⅲ型：急性肾心综合征；Ⅳ型：慢性肾心综合征；V型：继发性心肾综合征。其中，Ⅰ型急性心肾综合征患者在发病初期心功能可在短时间内恶化，同时伴随有急性肾损伤。急性心力衰竭及极具恶化的充血性心力衰竭可能导致心脏排血量较大程度降低，引起肾动脉灌注不足，静脉压力增加，肾小球滤过率降低，最终引发患者出现急性急性肾损伤。在针对Ⅰ型急性心肾综合征患者临床治疗时，长时间、大剂量利尿剂的使用，造影剂的使用均可能导致急性肾损伤出现；同时血管紧张素转化酶抑制剂的使用可能对肾小球滤过率产生一定的降低作用，最终诱发心肾综合征出现。早期的准确诊断，并结合患者自身情况开展合理的治疗方案一直是心肾综合征临床治疗的关键。笔者就该疾病的发病机制、临床症状表现及具体治疗方案的选择做一综述，旨在为Ⅰ型心肾综合征患者后续治疗及相应的防治工作提供参考。

【关键词】心肾综合征；血流动力学；炎症；交互作用

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.085 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）16-0-03

Clinical Progress of Type Ⅰ Heart and Kidney Syndrome/MAI Linfa.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（16）：-180

【Abstract】 Cardio-renal syndrome（CRS） refers to the inability of a single organ in the heart or kidney to compensate for the functional impairment of another organ，thereby triggering a vicious cycle that eventually leads to varying degrees of impairment in both heart and kidney function.According to the location of the pathogen，it can be divided into five types，including type Ⅰ：acute cardio-renal syndrome；type Ⅱ：chronic cardio-renal syndrome；type Ⅲ：acute renal-heart syndrome；type Ⅳ：chronic renal-heart syndrome；type Ⅴ：secondary cardiopulmonary syndrome.Among them，in patients with type Ⅰ acute cardiopulmonary syndrome，heart function can be deteriorated in a short period of time at the onset of the disease，accompanied by acute kidney injury.Acute heart failure and deteriorating congestive heart failure may lead to a greater reduction in cardiac output，resulting in insufficient renal artery perfusion，increased venous pressure，decreased glomerular filtration rate，and eventually acute acute kidney injury.In the clinical treatment of patients with type Ⅰ acute cardio-renal syndrome，the use of long-term，high-dose diuretics and the use of contrast agents may lead to the occurrence of acute kidney injury；while the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors may be on the kidney The filtration rate of the ball produces a certain reduction，which eventually induces the appearance of cardiac and renal syndrome.Early and accurate diagnosis，combined with the patients own situation to develop a reasonable treatment program has been the key to the clinical treatment of cardio-renal syndrome.The author made a review of the pathogenesis of the disease，the clinical symptoms and the choice of specific treatment plans，aiming to provide reference for follow-up treatment and corresponding prevention and treatment of type Ⅰ patients with cardio-renal syndrome.

【Key words】 Cardio-renal syndrome； Hemodynamics； Inflammation； Interaction

First-authors address：The Peoples Hospital of Hezhou City，Hezhou 542899，China

近年来，随着人们生活水平的提高，生活方式改变，社会老龄化趋势愈发严重，心肾综合征（CRS）发病率也呈逐年升高的趋势。CRS在发病过程中通常伴随有急慢性的心脏疾病，此类疾病通常长期对机体产生影响，最终可能导致患者肾脏功能出现损伤[1]。同时因该病的疾病性质由心脏、肾脏两项重要器官相互作用影响，临床中针对该病的治疗难度较大，患者在院治疗时间较长，生活质量较低，病死率较高[2]。国外有学者在研究中指出，肾素-血管紧张素-醛固酮系统、一氧化氮/反应性氧自由基的平衡、炎症、交感神经系统间的平衡均可作为心肾相互作用的重要调控因子，在心肾处于交互影响的状态下，若上述各项目中单个因子项目出现紊乱情况，必定会引发连锁反应，导致其他因素也出现紊乱，而后造成患者心功能与肾功能恶化[3]。为明确Ⅰ型心肾综合征最为准确的诊断方式与最为安全、有效的治疗方式，笔者对近年来Ⅰ型CRS患者的诊治作一综述。

1 Ⅰ型心肾综合征疾病概论

Ⅰ型心肾综合征主要是一种急性失代偿性心力衰竭导致的急性肾损伤，通过对收治的Ⅰ型心肾综合征患者血清肌酐水平进行检测发现，发病患者较正常体检人群机体内血清肌酐水平均上升了0.25 mg/dl左右，较标准水平大约上升了34%左右[4]。徐潇漪等[5]则在相关的临床研究中表示，对患者肾小球滤过率的检测可对Ⅰ型心肾综合征进行较好的诊断，即肾小球滤过率下降25%则可初步判断患者存在Ⅰ型心肾综合征。因定义方式存在较大的差异，所以缺血或非缺血因素导致的急性失代偿性心力衰竭患者中Ⅰ型CRS发生率也存在较大的波动程度[6]。近年来，因针对该病的诊断、治疗方式还未有突破性进展，患者在发病后及接受治疗后仍具有较高的死亡率，且出院后再入院治疗率也显著升高。现阶段，临床中并未发现针对Ⅰ型CRS防治具有显著效果的药物，参考患者发病过程中的血流动力学与非血流动力学因素，并就其他治疗措施进行分析，多位學者在研究中提出，血液净化针对Ⅰ型CRS患者的治疗有显著效果[7]。

2 疾病具体发病机制

长期临床研究证实，多种急性心脏病均可能导致Ⅰ型CRS的发生，而其发病机制可能涉及到多个学科领域。早在上个世纪后叶时期，就有学者提出，血流动力学机制可能在Ⅰ型CRS患者发病过程中具有重要作用，急性心脏类疾病引发的心输出量减少可直接引发肾灌注量减少，肾小球滤过率的降低导致患者出现肾损伤[8]。同时受血流动力学影响，患者神经体液生物反馈系统激活，多项因素引发的血管收缩，一氧化氮生成量减少，可能致使肾脏器官进一步损伤。有学者指出，急性心脏疾病患者在发病期间通常会出现细胞凋亡和炎症通路活化的调节缺陷[9]，而单核细胞的过度活化与促炎因子的直接作用同样会导致肾脏组织出现损伤，最终反馈肾脏，引发肾脏损伤[10]。陈冬颖等[11]也在关于Ⅰ型CRS疾病的发病机制研究中提出，存在心力衰竭的患者可能伴随有局部多糖产生，同时还可能存在继发性全身内毒素血症，上述两项症状的出现均可能会促使患者心力衰竭加剧，最终引发Ⅰ型CRS。除此之外，临床中针对糖尿病、肿瘤及心力衰竭疾病的治疗，多种外源性肾毒性药物的应用同样可能引发或加重患者Ⅰ型CRS病情。

3 Ⅰ型CRS的诊断

3.1 生物标志物

因Ⅰ型CRS患者疾病进展较快，且患者在病发后具有较高的死亡率，因而针对Ⅰ型CRS的早期准确诊断尤为重要。汪雁博等[12]在心脏损伤标志物与CRS疾病发生及发展的关联性研究中提出，BNP、肌钙蛋白、CRP等多项目均与患者心血管事件的发生有密切联系。结合多位学者相关研究报告进行分析发现：肌钙蛋白与其他多种心肌酶表达水平均和患者心肌损伤的严重程度有密切关系；心肌细胞在处于损伤状态时，BNP表达水平可能一定程度升高，同时心室压力与容量负荷程度也可能对BNP表达水平产生一定程度影响；CRP则可对患者是否存在冠心病进行判断；N末端脑钠肽前体出现升高情况则反映患者存在左室功能不全或静脉充血；ST2则对心力衰竭死亡情况的发生具有一定预测能力；IL-33的表达对患者心力衰竭发生过及进展具有一定的评估作用[13]。目前，临床中针对患者肾脏损伤的监测主要采用尿中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL）、胱抑素C、肾损伤分子-1（KIM-1）等标志物。存在急性肾损伤的患者在进行血清与尿液检测时，通常均可检测出较高表达水平的NGAL，其可作为患者肾损伤严重程度的标志物，且其表达水平与患者肾损伤程度呈明显正相关[14-15]。有学者在研究报告中指出，NGAL参与了心肌细胞凋亡过程，同时可能会诱导炎症反应，对体液调节有一定的影响作用，考虑其在CRS患者发病过程中也具有重要作用[16]。临床中对胱抑素C的检测受患者年龄、性别等项目影响程度较小，因而相较于血清肌酐而言，其诊断价值更高，临床中通过对胱抑素C及NGAL检测数据进行综合分析，可较为全面反映患者现阶段肾脏结构及肾功能损伤程度。患者肾上皮细胞在出现损伤时，其血清中KIM-1表达水平会一定程度升高，但单独对该指标进行检测可能会受到机体其他因素影响，因此结合NGAL检测结果进行综合分析可有效提高诊断准确性[17-18]。除此之外，结合其他研究发现，针对患者肾损伤的评估，N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、IL-6、IL-18等标志物也具有一定的诊断价值，但临床中应用并不广泛[19]，其在临床应用时的准确性还需进一步研究分析。

3.2 仪器诊断

超声一直以来均作为CRS患者临床诊断中较为常用的仪器，通过对患者超声心动图的分析可对其心肌缺血情况及室壁运动、左室肥厚、瓣膜狭窄等情况进行掌握。若患者存在急性肾脏损伤，其超声图像则会表现为肾脏体积较正常显著增大；彩色多普勒超声图像下肾实质内存在规则血流，同时阻力指数超过0.8 cm/s[20]。

4 治疗

Ⅰ型CRS患者疾病发生机制较为复杂，因此临床中并未出现针对性的治疗指南。现阶段，临床中针对Ⅰ型CRS患者主要采用药物治疗，如采用RAAS抑制剂与β受体阻滞剂控制RAAS与交感神经系统的活性，从而控制Ⅰ型CRS患者疾病的发展；采用血管扩张剂与利尿剂降低患者心脏负荷与体液潴留[21-22]。上述药物虽在临床应用时具有一定疗效，但实际上以往药物若应用不合理，或使用时间过长、剂量较大，患者均面临着肾脏功能恶化的风险。因此，从肾内科的角度进行分析，应考虑采用间接或连续性血液净化治疗。间接血液净化治疗主要包括：单纯性超滤、血液透析以及血液透析滤过等；连续性血液净化则包括：缓慢连续超滤、连续性静脉血液滤过及连续性静脉血液透析滤过[23]。血液净化治疗中的超滤主要目的为对水分的处理，其能使半透膜左侧渗透压与右侧渗透压具有较大的差异性，从而在伴随水分移动过程中，对分子质量不足20KD的溶质具有较强的清除作用，但对小分子溶质的清除率较低。透析则主要是根据半透膜两侧溶质的浓度差，采用弥散原理对分子量不足300D的小分子进行清除。因而，针对以液体超载为主的患者则可采用单纯超滤或缓慢连续超滤，而针对存在显著血肌酐、尿素水平升高、电解质紊乱的患者则可采用血液透析、血液透析滤过、连续性静脉血液滤过及连续性静脉血液透析滤过治疗。针对CRS患者行血液净化与利尿剂治疗的区别在于，血液净化治疗可对超滤率进行调控，其治疗过程中对患者血流动力学影响程度极低，对溶质清除性更强，因此疗效及安全性相较于常规药物治疗更为显著。

Ⅰ型CRS的发生主要受心脏与肾脏相互作用影响，采用BNP、肌钙蛋白、CRP、NGAL、胱抑素C、KIM-1等生物标志物可对Ⅰ型CRS患者疾病发生及进展进行综合分析，结合患者自身情况制定血液净化治疗方案可有效改善患者生活质量与预后，降低病死率。

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