后路长节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的效果评价

姜家永

【摘要】 目的：通過对使用长节段和短节段椎弓根螺钉治疗腰椎骨折的结果分析，探讨长节段内固定方式的临床疗效。方法：回顾性分析2014年1月-2016年1月在笔者所在医院接受手术治疗的63例胸腰椎骨折患者的病例资料，根据不同手术方式分为A、B两组，A组30例使用后路长节段椎弓根螺钉固定，B组33例使用后路短节段椎弓根螺钉固定，观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后切口愈合情况、神经脊髓损伤情况、硬脊膜损伤情况、神经功能（ASIA分级）、VAS评分、Cobb角、椎体前缘压缩比，并进行为期1年的随访。结果：A组的手术时间显著长于B组，术中出血量显著多于B组，比较差异均有统计学意义（P>0.05）；术后1年，两组的ASIA分级和VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 d，两组Cobb角、椎体前缘压缩比与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后1年，A组Cobb角、椎体前缘压缩比均明显小于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：后路椎弓根固定的手术方式均能够在短时间恢复椎体高度和稳定性，在恢复神经功能和缓解腰背部的疼痛方面均有明显效果，长节段固定在椎体高度的维持、稳定性持久方面更具有优势，远期疗效优于短节段固定，但是手术时间较长，术中出血量较多。

【关键词】 胸腰椎骨折； 后路长节段； 椎弓根螺钉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.007 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）18-00-03

Evaluation of Long Segment Posterior Pedicle Screw Fixation for Thoracolumbar Fractures/JIANG Jiayong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（18）：-19

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of long segment posterior pedicle screw fixation by analyzing the results of long segment and short segment pedicle screws in the treatment of lumbar fractures.Method：From January 2014 to January 2016，a retrospective analysis of 63 cases of thoracolumbar fractures in the authors hospital was carried out，and all cases were divided into A and B groups according to different operative methods.In group A，30 cases were treated with long segment posterior pedicle screw fixation，and 33 cases in group B were treated with short segment posterior pedicle screw fixation.The operation time，intraoperative bleeding，postoperative healing of incision，nerve spinal cord injury，spinal cord injury，nerve function（ASIA grade），VAS score，Cobb angle，compression ratio of anterior edge of vertebral body were observed and recorded in two groups.All patients were followed for 1 year.Result：The operation time of group A was significantly longer than that of group B，the intraoperative blood loss was significantly more than that of group B，and the differences were statistically significant（P>0.05）.At 1 year after surgery，there was no significant difference in the ASIA grades and VAS scores between the two groups（P>0.05）.At 1 day after surgery，the Cobbs angle and the vertebral compression ratio at the anterior edge of the two groups were statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.At 1 year after surgery，the Cobb angle and the compression ratio of anterior edge of vertebral body in group A were significantly smaller than those in group B，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Posterior pedicle fixation can restore the height and stability of the vertebral body in a short time，and has significant effects in restoring nerve function and relieving pain in the back.Long segment posterior pedicle screw fixation has advantages in the maintenance of vertebral height and long-lasting stability.The long-term efficacy is better than short segment posterior pedicle screw fixation，but the operation time is longer and the amount of intraoperative blood loss is more.

【Key words】 Thoracolumbar fracture； Long segment posterior； Pedicle screw

First-authors address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Anyue County，Anyue 642350，China

有数据显示在全身骨折中约有4%～6%为脊柱骨折，而胸腰椎骨折脱位占据了脊柱骨折的2/3[1]。胸腰椎骨折的患者常会出现脊柱不稳，约有一半的伴有脊髓损伤[2-3]，对于不稳定的胸腰椎骨折，不论脊髓损伤是否出现，均推荐使用手术治疗。手术治疗的目的主要是恢复伤椎体的高度、椎管充分减压、恢复椎体序列和稳定性等[4]。胸腰椎骨折常用的手术方法是后路椎弓根螺钉固定，短节段固定操作较为简单，但是远期可能会发生后凸残留畸形、内固定失败等问题[5]，长节段固定存在着手术创伤较大，更多的脊柱节段受到活动限制等问题[6]，在选择长节段还是短节段固定仍存在着较多的争议。为此笔者对收治的胸腰椎骨折患者进行回顾性分析，对长节段和短节段固定的疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2016年1月在笔者所在医院接受手术治疗的胸腰椎骨折患者的病例资料进行回顾性研究，共纳入研究的患者63例。纳入标准：（1）患者均是T11～L2节段的单椎体骨折；（2）骨折的AO分型是B型；（3）均是在伤后的2周内手术治疗，方式均是單纯后路椎弓根螺钉固定。排除标准：（1）病理性骨折的患者；（2）多个椎体的骨折或者严重骨折患者；（3）翻修的患者；（4）手术入路是前路或者前后路联合的患者；（5）胸腰椎曾行手术的患者；（6）随访和病历资料不完整的患者。根据手术方式的不同将63例患者分成A组和B组，A组患者30例，接受后路长节段椎弓根螺钉固定（伤椎上、下各有2个椎体固定），B组患者33例，接受后路短节段椎弓根螺钉固定（伤椎上、下各有1个椎体固定）。A组：男17例，女13例，年龄23～64岁，平均（42.7±9.4）岁；骨折部位：T11、T12、L1、L2依次各有4例、9例、12例、5例；受伤到接受手术时间为2～12 d，平均（7.8±5.1）d。B组：男19例，女14例，年龄21～65岁，平均（43.2±8.9）岁；骨折部位：T11、T12、L1、L2依次各有3例、10例、13例、7例；受伤到接受手术时间为2～13 d，平均（7.9±4.8）d。两组患者的性别、年龄、病程、骨折部位、神经功能等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

全身麻醉完成后，患者俯卧在手术床上，在双髂部和胸部各放置垫枕，常规消毒铺巾。以伤椎为中心作一后正中切口，逐层切开皮肤和皮下组织，沿着棘突双侧的骨膜进行剥离，使椎板、小关节突完全显露。在伤椎体邻近的上下椎体的各置入椎弓根螺钉（A组长节段椎弓根螺钉固定需要在上下各2个椎体内均置入螺钉，共置入8根钉；B组短节段椎弓根螺钉固定在上下各1个椎体内均置入螺钉，共置入4根钉）。进针点定位：胸椎选取在小关节突的下缘和小关节中线的交点外侧3 mm处，腰椎选取在上关节突的外缘垂线和横突水平中线的交点，进针点确定后，使用咬骨钳将局部的骨皮质咬除，开路器进行开口，钻孔；进针角度：胸椎的内聚角为10°，腰椎的内聚角为5°～10°，矢状面应该和上、下终板平行，C臂机透视下确定进针的角度和方向满意之后，使用比预置入螺钉直径小1 mm的丝攻进行钉道确定，对四壁的骨质进行探查，确定完整后置入椎弓根螺钉。对于椎管内存在压迫并且术前伴随有明显的下肢症状患者需要行椎管减压术，必要时可以行全椎板减压探查术。配置连接棒，使椎体的高度恢复，固定，安装横连。依据术前损伤的程度来确定是否需要植骨。冲洗切口，止血，放置引流，缝合切口，无菌敷料包扎。手术均有同一组医师完成。术后常规进行1～2 d的抗感染治疗，使用镇痛、脱水药物对症处理，引流量低于50 ml时可以拔除引流。嘱患者在床上进行双下肢功能锻炼，切口缝线拆除后可佩带支具下床活动，支具连续佩带3个月，在半年时间内避免负重活动和过度弯腰动作。

1.3 观察指标

手术相关指标：手术时间、术中出血量、术后切口愈合情况、神经脊髓损伤情况、硬脊膜损伤情况；临床疗效指标：神经功能（ASIA分级）、VAS评分；影像学指标：Cobb角、椎体前缘压缩比。所有患者均进行随访，并在术前、术后1 d、1年记录相关观察指标情况。

1.4 评价方法

（1）ASIA神经功能分级，A：完全性损伤，骶段S4/5没有保留任何运动和感觉功能；B：不完全性损伤，在脊髓损伤神经平面以下，包括骶段S4/5保留有感觉功能，但没有任何运动功能；C：不完全性损伤，在脊髓损伤神经平面以下保留有运动功能，超过一半的关键肌肌力<3级；D：不完全性损伤，在脊髓损伤神经平面以下保留有运动功能，超过一半的关键肌肌力≥3级；E：正常，感觉及运动功能均正常[7]。（2）VAS评分：0分，没有疼痛；1～3分，有轻微疼痛，可以忍受；4～6分，疼痛，对睡眠造成影响，但可以忍受；7～10分，疼痛剧烈或难忍。（3）Cobb角=伤椎体的邻近上椎体的上缘垂线和邻近下椎体的下缘垂线形成的夹角。椎体前缘压缩比=（椎体的后缘高度-椎体的前缘高度）/椎体后缘的高度×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05表明有统计学差异。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组患者的术后切口均一期愈合，没有出现神经脊髓损伤和硬脊膜损伤。A组的手术时间显著长于B组，术中出血量显著多于B组，比较差异均有统计学意义（P>0.05），这表明长节段固定的手术方法所需手术时间长于短节段固定，术中的出血量多于短节段固定，见表2。

2.2 两组临床疗效指标比较

术前两组患者的ASIA分级和VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1年，两组的ASIA分级和VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组手术前后影像学指标比较

术后1 d，两组Cobb角、椎体前缘压缩比均有显著改善，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1年，A组Cobb角、椎体前缘压缩比均明显小于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

脊柱胸腰段在解剖位置上处于生理弧度的交界区，容易发生骨折，手术治疗能够使脊柱的稳定性和序列恢复，避免脊髓和神经受到压迫，对于患者的早期康复有帮助作用。患者的骨折类型、椎体的压缩程度、神经脊柱是否受损等因素均会对手术方式的产生影响。胸腰椎骨折采用何种治疗方式仍存在着争议，而争论最多的就是应该使用长节段还是短节段固定[8]。短节段固定具有手术时间短，术中的出血少的优点，并且固定的节段较少，椎体的活动度保留较好，不足之处则是远期有发生残留后凸畸形以及内固定失败的可能，既往有研究显示短节段固定的失败率在9%～54%[9-10]。长节段固定能够对椎体提供强度较高的固定，但是会造成较多椎体失去应有的运动功能。

徐院生等[11]对相关文献进行系统分析后发现，单纯后路短节段椎弓根固定的方法存在着较高的远期并发症发生率，发生内固定断裂、松动以及椎体塌陷的概率为21%。在胸腰椎骨折中，前柱由于承受了大部分的负荷，因而多遭受破坏较为严重，后路跨伤椎的固定方式对于受伤的前柱来说实际上是一种间接固定方式，这也会造成术后应力多集中在内固定物上，因而短节段内固定的方式会承受更多的应力，发生疲劳断裂的可能性也较大。在患者下床活动，特别是做出弯腰动作时，这种承受的应力差别会更加明显，这也带来了Cobb角和椎体高度容易丢失的后果。丁少成等[12]对胸腰椎骨折的患者进行研究，同样认为长节段椎弓根螺钉固定在末次随访椎体前缘压缩矫正率及Cobb角矫正率方面由于短节段固定。在本次研究中，两组患者的在术后的神经功能恢复、VAS评分及短时间内的椎体高度恢复和Cobb角比较差异均无统计学意义（P>0.05），这也说明两种手术方式均能够使椎体在短时间内恢复高度和稳定性，对神经功能的恢复也有促进作用。对两组患者术后1年的随访结果进行比较，显示长节段固定在椎体前缘压缩比及Cobb角方面均优于短节段固定，这也表明长节段固定在远期椎体高度的维持方面更有优势。

从以上研究结果来看，后路椎弓根固定的手术方式均能够在短时间恢复椎体高度和稳定性，在恢复神经功能和缓解腰背部的疼痛方面均有明显效果，是一种有效的治疗胸腰椎骨折的方法。但是在长节段和短节段固定选择上，还是存在着一定的不同之处，长节段固定所需要的手术时间长于短节段固定，术中出血量多于短节段固定（P<0.05），但是在椎体高度的维持、稳定性持久方面更具有优势，远期疗效优于短节段固定。

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（收稿日期：2018-01-12）