肝素酶修饰的血栓弹力图用于血液净化时肝素监测的临床研究

邓星平，曾庆波，胡 炜，林青伟，陈 涛，宋景春,钟林翠,张 昕

0 引 言

血液净化作为一种体外循环技术，现已成为抢救危重病症不可或缺的重要手段。危重病症患者往往存在凝血、纤溶功能紊乱、血小板功能异常和血管内皮功能损伤等，故出血和死亡风险高。持续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗时常需要抗凝，其主要是为了避免血液凝固和凝血途径的激活[1]，以此确保CBP的有序完成。目前，应用于临床的抗凝剂包括肝素、低分子肝素、枸橼酸和阿加曲班等，其中最常用的是肝素[2]，并且肝素抗凝优于其他抗凝剂，但肝素出血风险相对较高。因此，危重患者进行CBP时，选择合适的抗凝剂及剂量，并进行及时、有效的凝血功能监测，对防止体外循环血栓形成、预防出血和CBP的顺利完成至关重要。血栓弹力图(thrombelastogram,TEG)是一种以细胞学为基础的新型凝血检测模式[3-6]，其可对肝素使用剂量、出血风险等做出全面而准确的评估，并且能全面反映肝素对凝血因子、血小板聚集功能的抑制作用[7]。但迄今为止，临床上尚缺乏应用肝素酶修饰的血栓弹力图(heparinase-modified thromboelastography，hmTEG)指导肝素用于CBP时的临床研究。本研究通过分析单中心50例行CBP的危重患者，拟评价hmTEG对CBP时肝素监测的临床价值。

1 资料与方法

1.1研究对象收集我院ICU 2017年9月至2018年5月期间住院的CBP治疗患者，包括多器官功能障碍综合征，脓毒症，急、慢性肾功能衰竭合并严重感染和重症胰腺炎患者，共计50例。其中男38例，女12例，年龄10～90岁，平均年龄(58.96±3.15)岁。依据CBP抗凝时部分活化凝血酶原时间(APTT)和全血功能监测的不同，分为APTT组19例和TEG组31例。APTT组患者使用肝素前和使用肝素后2 h时的APTT比值控制在1.5～2.0，而TEG组患者在使用肝素2 h时RTEG/RhmTEG值在1.5～2.0。所有患者均采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗模式，滤器限一次使用。血流速度250 L/min，置换液速度根据病情需要决定，置换液补充量;前置换为30～50 L，后置换为15～25 L。血路管和滤器使用前用肝素盐水预充。血滤机型号：金宝血滤机，滤器为金宝M100。本研究符合医学伦理学标准，并获医院伦理委员会批准(批准号：LC2018008)，所有检测项目均已获得患者和(或)家属的知情同意并签署知情同意书。

1.2仪器与试剂血栓弹力图仪(西芬斯，购于北京乐普医疗科技有限责任公司)及其配套试剂(包括高岭土试剂瓶、0.2 mol/L氯化钙和普通杯等)。全自动凝血分析仪(TOP700，由西班牙沃芬集团提供)。

1.3抗凝方法肝素抗凝：血滤开始时肝素从动脉端输入，首剂肝素0.3～0.5 mg/kg，追加肝素5～10 mg/h，上机后每6 h监测1次TEG或APTT，根据监测结果调整肝素用量。

1.4TEG检测所有TEG组的患者行CBP治疗前和开始应用肝素2 h时采用枸橼酸抗凝管(枸橼酸血液比例为1∶9)从肘静脉采血2 mL，按说明书操作步骤进行TEG检测，测试完毕后记录凝血反应时间(reaction time, R)。CBP时应用肝素进行抗凝治疗时，以RTEG/RhmTEG值为1.5～2.0为抗凝目标，达标后可每6 h监测1次。而RTEG/RhmTEG值>2.0或<1.5的患者，在调整肝素用量后，2 h再复查。

1.5常规凝血项目检测患者行CBP 治疗前均采用枸橼酸抗凝管(枸橼酸血液比例为1∶9)从肘静脉采血2 mL，将2 mL枸橼酸抗凝全血离心后，采用全自动凝血分析仪检测凝血功能，即收集所有患者CBP前静脉血检测血浆凝血酶原时间(PT)、APTT、纤维蛋白原(FIB)和国际标准化比率(INR)。而APTT组患者行CBP 治疗后再次采集静脉血2 mL，进行PT、APTT、INR和FIB检测。

1.6观察指标记录所有患者CVVHDF治疗中出现的出血并发症(包括置管处、口腔、鼻腔、胃肠道等部位)，CVVHDF治疗时间，肝素总用量，治疗前后序贯性器官衰竭评分(squential organ failure assessment，SOFA)的差值。

2 结 果

2.1基础资料比较APTT组与TEG组患者在性别、年龄以及凝血常规指标(PT、APTT、INR、FIB)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1TEG组与APTT组患者的基础资料比较

指标APTT组(n=19)TEG组(n=31)P值性别(女/男)6/136/250.496年龄(岁)52.37±20.6963.13±22.240.097SOFA评分9.63±2.6911.10±2.900.054PT(s)14.95±4.8217.79±5.300.065APTT(s)36.88±13.3938.33±8.8.650.646INR1.19(1.01～1.39)1.32(1.14～1.49)0.066FIB(g/L)2.34(1.43～4.23)3.34(1.99～5.03)0.188

2.2肝素总剂量、滤器寿命和血液净化前后SOFA评分差值的比较TEG组的血液净化时间[26.8(20.00～47.25)h]明显较APTT组[23(14～29.5)h]延长(P<0.05)；TEG组的肝素总剂量[73.5(29～84.5)mg]明显较APTT组[45(20～62.5)mg]增多(P<0.05)。TEG组的SOFA评分差值(2.16±0.95)明显较APTT组(1.16±1.15)更高(P<0.05)。

2.3并发症发生情况治疗期间，APTT组患者出现穿刺部位渗血2例次，予停用肝素抗凝后好转、而TEG组患者未发生并发症。APTT组出血发生率高于TEG组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

CBP的顺利进行需要合理的抗凝监测技术作保障。肝素自抗凝性质被发现后，应用于各种形式的抗凝已有60多年的历史，是CBP中使用最为普遍的抗凝剂[8]，其优点是使用简便、经济。其作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ结合，迅速抑制凝血酶、Xa及其他多种凝血因子活性，以及诱导内皮细胞大量释放组织因子途径抑制物，从而发挥抗凝效应。有研究显示，对于存在有高危出血风险或存在活动性出血的危重患者，使用肝素抗凝将诱发或加重出血[9-10]。因此，对于ICU的危重患者而言，使用肝素抗凝时，选择一种准确可靠的监测技术十分必要，既能防止患者出血，又能使CBP顺利完成。目前APTT被推荐作为肝素抗凝的监测手段，具体目标是CBP时以用肝素前后的APTT比值为1.5～2.0。这种监测方法目前在临床患者得到广泛应用，但是在危重症患者有很多限制。因为重症患者出现器官功能损害，肝素代谢受到很大影响，同时APTT的检测标本是血浆而非全血，无法反映患者的全面的凝血功能[11]。血栓弹力图针对全血标本进行检测，符合患者在体情况，能够较为准确全面的评价患者的凝血状态。hmTEG能够反映去除肝素后的凝血状态，通过与未去除肝素的TEG检测结果进行比较，即可判断患者体内是否肝素过量，从而为合理的抗凝治疗提供依据[12-14]。

本研究结果显示，TEG组与APTT组的PT、APTT、INR、FIB和SOFA评分差异均无统计学意义，提示2组患者的凝血功能和病情严重程度基本一致。与APTT组相比，TEG组的CBP持续的时间明显延长，肝素总剂量也明显增加，并且未发生出血事件，说明肝素酶杯修饰的TEG能够准确地指导肝素安全、有效的使用[15]。其中R值能够直接反映肝素是否起效或过量，CI值能够直接反映患者的整体凝血状态，准确判断患者是否存在出凝血风险。hmTEG用于CBP时抗凝的监测优于APTT。此外，由于滤器使用时间明显延长，且肝素本身价格又低廉，大大降低了危重症患者的医疗费用。与TEG组相比，APTT组的血液净化前后SOFA评分差值明显更低，说明血液净化时间的延长，提高了血液净化的清除效率，器官保护能力得到加强。

总之，安全、有效的抗凝是确保CBP顺利实施的重要条件之一，而hmTEG能够实现这一目标。本研究证实TEG这种先进的抗凝监测技术能够很好的指导肝素用于CBP时的全身抗凝，使肝素既达到全身抗凝目的，又明显降低危重患者的出血风险，是目前比较理想的抗凝监测手段。