创伤合并弥散性血管内凝血患者血栓弹力图诊断标准的临床研究

曾庆波，宋景春，林青伟，胡 炜，邓星平，张 昕，陈 涛，宋晓敏

0 引 言

创伤是当今世界各国普遍面临和亟需解决的重大公共卫生问题，其导致的死亡和残疾给社会及家庭带来沉重负担[1]。据统计，全球每年有超过500万人因创伤而死；预计2020年因创伤而死亡的人数将增至800万[2-3]。我国每年因创伤而死亡的人数高达75万，因创伤致残的人数超过500万[4]。凝血功能障碍是创伤后常见的并发症，而创伤性弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)则是造成严重创伤患者死亡的重要原因之一。目前临床上DIC的诊断标准主要采用国际血栓与止血学会2001年制定的DIC评分法。当创伤患者的DIC评分≥5分即可诊断创伤性DIC。由于创伤病变的复杂性和病情的严重性,创伤性DIC往往容易被忽视，导致患者错过最佳的治疗时机。因此，创伤性DIC的早期诊断非常重要。

血栓弹力图(thrombelastography,TEG)在评价创伤患者凝血功能障碍及指导成分血输注方面具有临床价值，对凝血异常的灵敏度高于普通凝血检查项目[5-6]。已有创伤合并凝血紊乱的TEG相关特征的研究报道[7-9]。但迄今为止，临床上关于创伤性DIC的TEG诊断标准相关研究鲜有报道。本研究拟探讨创伤合并DIC的TEG诊断标准，并与ISTH-DIC诊断标准比较以评价其临床价值。

1 资料与方法

1.1研究对象收集我院重症医学科 2015年9月至2017年12月住院治疗的创伤患者，共计128例。其中男99例、女29例，年龄18～86岁，平均(48.22±1.39)岁。依据预后将患者分为生存组(n=116)和死亡组(n=12)。DIC诊断标准依据2001年国际血栓与止血学会科学标准化学会评分系统[10]。具有引起DIC的潜在疾病条件下进行评分：①血小板计数(×109/L)<100=1、<50=2；②PT延长>3 s=1、>6 s=2；③纤维蛋白原(FIB)<1.0g/L =1；④纤维蛋白标志物(FDP)或D-Dimer中度升高=2、显著升高=3。评分总分≥5分即可诊断为ISTH-DIC。排除标准：①年龄<16岁；②存在已知的先天性凝血功能紊乱；③慢性肝肾功能不全。另外，根据TEG的评分系统：①R>582 s=1；②K>394 s=1；③Angle<39°=1；④MA<39.5 mm=1[11]。评分总分≥2分即可诊断为TEG-DIC。本研究得到了医院伦理委员会批准(批准号:LC2018012),所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2仪器与试剂血栓弹力图仪(西芬斯，购于北京乐普医疗科技有限责任公司)及配套试剂(包括高岭土试剂瓶、0.2 mol/L氯化钙和普通杯等)。全自动凝血分析仪(TOP700，由西班牙沃芬集团提供)。

1.3TEG检测患者入院2 h内采用枸橼酸抗凝管(枸橼酸血液比例为1∶9)从肘静脉采血2 mL。操作方法依据说明书进行。测试完毕后记录凝血反应时间(R)、凝血形成时间(K)、凝固角(α角)、血块最大强度(MA)和凝血指数(CI)。R值反映凝血活酶生成时间、凝血因子活性；K值反映凝血酶生成时间，受纤维蛋白原水平影响，α角是反映血凝块形成的速度；MA值是血凝块最大振幅，反映血小板聚集功能；CI值患者总体凝血情况。

1.4常规凝血项目检测将2 mL枸橼酸抗凝全血离心后，采用全自动凝血分析仪检测凝血功能，即PT、APTT、FIB、FDP、D-Dmier、ATIII。

2 结 果

2.1一般资料比较生存组与死亡组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义(P>0.05)。与生存组相比，死亡组的ISS评分和APACHEⅡ评分明显升高,而SBP、RBC、HB和GCS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。RR升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。针对凝血指标，死亡组的PT明显延长、FIB明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；生存组和死亡组的APTT、TT和D-Dimer差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1生存组与死亡组DIC患者的基础资料

项目生存组(n=116)死亡组(n=12)P值年龄(岁)47.35±15.6656.58±15.680.054男/女(n)91/258/40.467APACHEⅡ17.47±5.5321.33±7.900.029ISS25.00±11.1837.92±16.670.001GCS11(8～13.5)8(3～10)0.001SBP(mmHg)104(90～130)95(70～129)0.020RR20(18～25)23(20～28)0.234RBC3.24±0.872.44±1.020.004HB97.8±26.0373.17±31.480.003PLT(×109/L)116(81.5～174)101(46～116)0.143PT(s)14.8(11.9～17.1)16.6(15.2～21.0)0.016APTT(s)38.3(30.7～47.8)37(34～49.1)0.837FIB(g/L)3.14(1.58～3.97)1.76(0.98～2.44)0.037TT(s)12(10.9～14.5)12.7(9～17)0.080D-Dimer(μg/L)5.65(2.76～23.9)4.41(0.57～21.54)0.6281 mmHg=0.133 kPa

2.2死亡组与生存组TEG指标比较与生存组相比，死亡组K值显著延长、α角显著减小、MA值与CI值降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与生存组相比，死亡组R值缩短，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2生存组与死亡组DIC患者TEG指标的比较

凝血指标生存组(n=116)死亡组(n=12)P值R值(min)7.2(5.2～8.8)6.9(4.1～8.9)0.548K值(min)3.0(2.1～4.5)5.0(2.1～8.7)0.008Angle角(°)51.6(40.8～59.6)39.5(28.2～55.6)0.045MA值(mm)51.82±13.0737.35±17.490.001CI值-2.9(-6.3～-0.7)-6.85(-11.45～-2.73)0.049

2.3TEG评分与病死率的相关性分析经直线回归分析得出r2=0.9423(P=0.006)，提示TEG-DIC评分与创伤合并DIC患者预后密切相关，见图1。

图1 TEG评分与病死率的相关性分析

2.4TEG-DIC与ISTH-DIC诊断标准的比较根据ISTH-DIC诊断DIC患者的发病率与病死率分别为12.5%和25%；TEG-DIC诊断DIC患者的发病率与病死率分别为22.7%和31%。符合TEG-DIC诊断标准的DIC患者发病率较ISTH-DIC诊断标准升高(P=0.048)。使用TEG评分系统，创伤患者的病死率随着评分增高而升高，0分时为1.3%，4分时则高达33.3%；而使用ISTH评分系统，创伤患者在2分时病死率就达11%，在5分时高达30%,而在6分时迅速降至17%。见图2。

图2 依据TEG-DIC和ISTH-DIC标准的病死率比较

3 讨 论

创伤的高发病率、高致残率和高病死率使其成为引起人类死亡的第二大原因[12]。生理状态下机体的凝血、止血系统处于一种动态平衡，而严重创伤会打破这一动态平衡，导致机体出现严重的凝血功能障碍；并且这种凝血功能障碍往往与创伤患者的预后密切相关，且容易进展为DIC[13]。本研究结果显示，创伤死亡组的APACHEⅡ评分、ISS评分与GCS评分明显高于创伤生存组；而RBC、HB和SBP明显低于创伤生存组，说明创伤患者伤情严重程度与预后直接相关。死亡组的PT明显延长，而APTT、TT、D-Dimer和PLT与生存组差异无统计学意义，提示创伤早期组织损伤首先激活外源性凝血途径。死亡组的FIB显著减少，其原因主要是纤维蛋白原作为早期时相反应蛋白，会因为过度消耗导致水平下降，同时也与纤溶亢进有关[14]。

TEG可监测凝血动态的全过程，能够对凝血功能状态进行真实而全面的判断,不仅能检测严重创伤患者的凝血功能，而且可以指导凝血病的精准治疗[15-19]。本研究中，创伤死亡组的K值明显延长，Angle角、MA值和CI值明显降低，且差异均有统计学意义；2组R时间则差异无统计学意义，这样的结果与血清学检查一致，同样说明创伤早期凝血因子功能可以正常，凝血功能障碍主要表现为纤维蛋白原功能和血小板功能降低为主[20]。

创伤性DIC是创伤性凝血病的终末阶段。目前对于创伤性DIC的诊断标准主要依据创伤病史同时满足ISTH-DIC五分法，尚无关于使用TEG诊断创伤性DIC的具体标准的相关研究。我们将TEG评分用于诊断DIC，并将TEG-DIC诊断标准与ISTH-DIC诊断标准进行比较。结果发现，用TEG-DIC诊断标准的DIC发病率显著高于ISTH-DIC诊断标准；病死率尽管高于ISTH-DIC诊断标准，但无统计学差异。这提示TEG-DIC诊断标准敏感度略优于ISTH-DIC诊断标准。本研究结果显示，TEG评分与死亡率呈显著正相关，并且TEG-DIC评分随着分数增加，病死率同步增加。而符合ISTH-DIC评分标准的患者随分数增加，病死率反而下降。这说明TEG评分可以用于创伤合并DIC的诊断，并较好地判断创伤性DIC患者的预后。

综上所述，创伤合并凝血功能障碍是死亡的独立危险因素。TEG能够识别创伤危重患者的凝血功能异常，并能用于创伤性DIC的诊断和预后判断。本研究属于单中心研究，样本量偏小，进一步扩大样本量是下一步研究的重点。