减重手术知多少

曲伸

目前，肥胖症已经成为全球性流行病。著名的国际医学杂志《柳叶刀》近日发布数据，指出全球已有1/3的人超重或肥胖，肥胖人口已达21亿。其中中国超重人群达2亿，肥胖人群超过9 000万，其中1 200万属于重度肥胖，其数量已居世界首位。

肥胖不仅是一种病，还可以说是百病之源，可增加多种代谢性疾病的发生风险，如2型糖尿病、高血压、脂质代谢异常、高尿酸血症、非酒精性脂肪肝病、心血管疾病甚至肿瘤等，严重威胁人类健康，进而导致生活质量的显著下降。因此，减重无疑是预防和控制肥胖及相关代谢性疾病发生发展的重要举措。

随着人们对健康越来越重视，减肥的方法也越来越多。在减肥道路上，传统的治疗方式包括饮食控制、体育锻炼、生活方式调整、心理及药物干预等，然而传统方式大多难以达到长期稳定的减重及代谢改善的效果，而且有反弹的风险。而减重代谢手术立竿见影及长期的代谢改善效果可以说是医学界的里程碑，给“胖友”带来了很大的福音，备受国内外医生的广泛青睐。

何为减重手术

减重手术是目前国内外公认的最有效的减重及改善代谢的方法，其可持久稳定地减轻体重，缓解甚至逆转2型糖尿病，改善高血压、脂质代谢异常及睡眠呼吸暂停等，甚至可改善男性的性腺功能减退及女性的多囊卵巢综合征。然而，我国减重代谢外科尚处于初期发展阶段，对于手术适应证的掌握、手术方法的选择、术后的紧密随访与手术效果的评价尚待统一，各项医疗流程和指南还有待进一步摸索和完善。手术的风险及远期危害也初步显现，如出血、吻合口漏、吻合口狭窄、倾倒综合征及术后营养元素吸收不良等。因此，如何达到手术的优化和最佳的治疗效果以及术后的长期疗效仍是我们临床上需要解决的问题和追求的目标。

减重手术与抽脂手术的区别

减重手术代谢改善的主要机制包括：

1.通过手术缩小胃体积，减少摄食量，增加饱腹感，减少食物和热量的摄入；

2.缩短小肠功能段的长度，减少营养成分在肠道的吸收；

3.重建胃肠道，改变胃肠激素的分泌，从而改善糖脂代谢。

减重手术与大家常听到的“抽脂手术”的原理是完全不同的。在美容院的网站及工作人员口中，常能听说“激光溶脂术”“超声抽脂术”及“电子抽脂术”等各种抽脂手段，其实际是通过中心负压吸引的原理，将身体某一部位的多余脂肪破碎之后吸取出来，以此来达到减肥塑型的目的。然而抽脂手术需慎行。美国的一项最新研究显示，抽脂手术只能抽掉肥胖者的皮下脂肪，帮助人们减轻体重，而对内脏脂肪的改善并没有任何作用。而内脏脂肪堆积才是肥胖及相关代谢性疾病的元凶，因此，抽脂手术对由肥胖引起的代谢性问题如高血压、糖尿病、心血管疾病等并没有很好的作用。

减重手术的适应证

根据2014年中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南，减重手术的适应证包括以下几点。

1. 2型糖尿病病程≤15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2。

2. 患者的体重指数（BMI）是判断是否适合手术的重要临床标准。

当体重指数≥32.5千克/米2，不管有无糖尿病，建议积极手术；

当体重指数在27.5～32.5千克/米2，患有2型糖尿病，经改变生活方式及药物治疗难以控制血糖时，可考虑手术；

当体重指数在25.0～27.5千克/米2，患有2型糖尿病，经改变生活方式及药物治疗难以控制血糖时，慎重开展手术。

3. 男性腰围≥90厘米、女性腰围≥85厘米时，可酌情提高手术推荐等级。

4. 建议年龄为16～65岁。

减重手术的禁忌证

根据2014年中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南，减重手术的禁忌证包括以下几点。

1. 明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；

2. 胰岛B细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低或糖负荷下C肽释放曲线低平；

3. 体重指数<25千克/米2者目前不推荐手术；

4. 妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者；

5. 滥用药物，或酒精成瘾，或患有难以控制的精神疾病者；

6. 智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；

7. 对手术预期不符合实际者；

8. 不愿承担手术潜在并发症风险者；

9. 不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；

10. 全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。

减重手术的分类有哪些

根据减重的机制，一般分为三大类。

限制性手术 通过手术缩小胃体积，减少摄食量，增加饱腹感，从而减少食物和热量的摄入，达到减重和降糖的效果。如腹腔镜下袖状胃切除术（LSG）和腹腔镜可调节性胃绑带术（LAGB）。

减少吸收型 通过缩短小肠功能段的长度减少营养成分在肠道的吸收，从而达到減重及降糖的目的。如胆胰转流术和胆胰转流联合十二指肠转位术（BPD-DS）。

混合型手术 通过缩小胃及减少营养成分在肠道的吸收，达到减重及降糖目的，如Roux-Y-胃旁路术（LRYGB）。

其中，胆胰转流联合十二指肠转位术因手术操作难度大，且有增加营养不良的风险；腹腔镜可调节性胃绑带术因其治疗效果差且易发生远期并发症，目前基本被淘汰。因此，目前国际上主要以腹腔镜下袖状胃切除术和Roux-Y-胃旁路术这两种减重方式为主。

术后注意事项

术后长期的紧密随访和监测是保证手术疗效的关键。随访内容主要包括以下几项。

1. 血常规、维生素及微量元素等，可评估患者术后营养状况。

2. 肝肾功能、甲状腺激素、性激素、骨代谢、胰岛素及血糖水平等，评估患者术后代谢改善情况。

以上监测如有任何异常，均应根据实际情况予以纠正。

3. 对于重度肥胖患者，应监测血清肌酸激酶（CK）水平和尿量，以排除横纹肌溶解的可能。

4. 建议患者分次进行适度的有氧运动，每周最少150分钟，目标为每周300分钟。

5. 加强肌肉锻炼，避免皮肤的松弛。

术后会“反弹”吗

虽然减重手术立竿见影的效果给肥胖患者带来了很大的福音，但术后良好的生活方式仍然是非常重要的。减肥手术可以长期控制体重及达到改善代谢的效果，但如果您没有养成良好的习惯，仍然会出现反弹现象。因此，只有养成良好的生活习惯，才能达到最佳的手术效果。

（作者每周二上午、周四下午有糖尿病肥胖代谢病特需门诊，每周三上午有甲状腺特需门诊）