集束化护理在外周静脉使用甘露醇患者中的应用

王雪梅，刘玉芳，杨宇娟，徐善玲

蚌埠医学院第一附属医院，蚌埠，233000

甘露醇作为临床上一种很常见的高渗性脱水剂，广泛用于神经内科的各种疾病，例如脑组织、脊髓组织等其他部位的水肿性疾病[1]。临床常用的是20%的甘露醇，其渗透压是1 098 mOsm/L。相关研究表明，如果药物的渗透压超过600 mOsm/L时，可明显增加24 h内静脉炎的发生率[2]。而临床上应用甘露醇时，需要快速及反复间断应用来达到其脱水效果，因此很容易造成液体渗出，引起局部组织肿胀，发生静脉炎的概率也因此相对较高[3]。静脉炎会导致患者有效通路减少，增加局部疼痛感，降低舒适度，延长治疗时间，加重患者经济负担[4]。集束化护理是根据循证医学理论，集合一系列已知科学的、有效的护理方法给予集中护理，确保患者得到最佳的护理，减少了治疗时间和经济负担，提高了护理质量[5]。为此，本研究探讨集束化护理策略对外周静脉应用甘露醇患者降低其静脉炎等并发症的临床价值。现将具体方法和结果报道如下：

1 基本资料与方法

1.1 基本资料

本研究选取2018年1—4月外周静脉使用甘露醇的120例患者作为研究对象，其中男70例，女50例，年龄17～85岁。根据病人入住的先后顺序编号，单号进入实验组，双号为对照组。实验组男37例，女26例，平均年龄62.6±12.37岁，对照组男33例，女24例，平均年龄64.7±11.89岁。实验组与对照组在性别、年龄等基本资料上无统计学差异。

1.2 方法

1.2.1 对照组常规护理措施

(1)严格执行无菌操作，常规消毒皮肤，在放置留置针时，尽量选择暴露明显，且走行较直的静脉，避开关节、静脉窦及感染处。一般选择上肢，避免下肢，因为下肢血流缓慢易形成血栓。(2)留置BD静脉留置针所敷贴膜为3M规格的无菌透明贴膜。(3)建立静脉通道，使用BD浅静脉留置针输注甘露醇。(4)正确的冲封管，采用常规脉冲式冲管。(5)给予静脉输注甘露醇,一旦有静脉炎，立即停止输液，拔除留置针,用硫酸镁湿敷。

1.2.2 实验组集束化护理措施

科室成立静脉炎防治小组，由护士长担任组长，成员由专科护士及高年资护士组成，对于本科室静脉输注甘露醇引起静脉炎的现状及恢复情况进行调查分析，查阅国内外文献对该并发症的预防、治疗及恢复情况的新技术等，制定出集束化护理方案。(1)严格执行无菌操作，在对照组基础上，给予颈外静脉置管后输入甘露醇，一次性穿刺成功，避免反复穿刺，并按要求调节滴速。(2)留置静脉置管后，将贴膜更换为康惠尔透明贴。(3)在对照组基础上，开通两条静脉通路，颈外静脉留置BD浅静脉留置针和BD浅静脉留置针，每隔24 h交替输注甘露醇。(4)正确的冲封管是防治静脉炎的关键，因为甘露醇渗透压较高，易造成静脉炎，因此输液结束后，使用脉冲式冲管，冲管速度不宜过快、过猛，防止血管内部压力增高，导致血管通透性增强，出现局部血管的炎性改变，引发静脉炎。封管时要边推边退，正压封管。(5)护士由被动的观察改为主动评估观察，输液过程中加强巡视，每隔20 min必须观察输液部位一次，根据情况改变护理措施。(6)一旦发生静脉炎，立即停止输液，拔除留置针，抬高患肢并制动，更换康惠尔透明贴应用。

1.3 观察指标

比较两组患者在给予不同的护理措施后其静脉炎的发生率,拔针后7 d内静脉炎的恢复情况及护理满意度情况。

1.4 判断标准

静脉炎发生的诊断标准是来自美国静脉输液护理学会给出的静脉炎分级诊断标准[6-7]。0级是患者输液部位无红肿等出现；I级是输液局部有红肿且有轻重程度疼痛感觉；II级是输液部位肿胀或者皮肤颜色变红，并且有疼痛感；III级是出现条带样水肿或发红的静脉，可触摸；IV级是输液部位疼痛感明显，有条带样水肿静脉，长度超过或达到2.0 cm，并且局部有脓液渗出。

静脉炎恢复情况判定：沿静脉走向的血管无红肿热痛，无硬结，条带样水肿静脉消失为痊愈;沿静脉走向的血管红肿热痛稍减轻，硬结较前变软为症状好转;沿静脉走向的血管红肿热痛稍减轻,硬结及条带样水肿静脉没有任何变化为症状减轻。患者满意度根据参考文献[8]分为满意、一般满意、不满意。患者满意度问卷调查根据本院自制的护理满意度调查表进行，该问卷包括患者对两种方法预防静脉炎的接受程度、发生静脉炎的处理以及护理人员的服务态度进行评价，100分为满分，>90分为满意，60～90分为一般满意，<60分为不满意。患者护理满意度=(满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料采用2检验和秩和检验，取p<0.05为有统计学差异，组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 两组患者静脉炎发生率比较

实验组的患者在实施集束化护理后，静脉炎的发生率低于对照组，两组均未有IV级静脉炎，实验组I级～III级静脉炎的发生概率为39.7%，对照组静脉炎的发生概率为50.9%，两组比较差异有统计学意义(p<0.05)，见表1。

表1 两组发生静脉炎情况的比较

注：*表示p<0.05

2.2 两组患者静脉炎恢复情况的比较

实验组与对照组效果相比较(表2)，两组静脉炎症状均有恢复，说明两组在恢复情况上的差异无统计学意义;与对照组相比较而言，实验组痊愈率较高，为84%，说明实验组的痊愈率与对照组相比有统计学意义。

表2 两组患者静脉炎恢复情况的比较

注：*表示p<0.05

2.3 两组患者护理满意度情况的比较

实验组患者护理满意度为98.4%，对照组患者护理满意度为82.7%，实验组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)见表3。

表3 两组患者护理满意度情况的比较

注：*表示p<0.05

3 讨论

3.1 输注时血管部位的选择

颈外静脉是颈部最大的浅静脉，其上段较表浅、管径粗，显露明显，可迅速刺入静脉，穿刺一次成功率高，套管针体对血管内膜损伤小，又因为颈外静脉离心脏近，血液回流快，能迅速降低渗透压，减少静脉炎的发生。

3.2 输注时间与静脉炎的关系

蒋峰等[9]研究指出，在甘露醇治疗中，交替部位使用留置针与持续使用静脉留置针相比较，静脉炎的发生减少，提示同一部位反复穿刺会引起静脉炎。因此，选择静脉给药时，应选择不同的输液部位，当持续性输注甘露醇24 h后，应更换输液部位，减少静脉炎的发生。一般3～5 d更换一次，最迟不超过一周。

3.3 康惠尔透明贴与静脉炎的关系

临床上常用的3M的透明敷贴透气性较差，能有效吸收局部渗出，对静脉炎无预防作用。康惠尔透明贴的主要成分是亲水性较强的水胶体，具有较强的自溶清创能力，选择性消除坏死组织，在皮肤表明形成低氧环境，吸收大量渗出液，形成凝胶保护暴露的神经末梢，减少疼痛，加速炎症消退,同时康惠尔透明贴属于半透明敷料，能够观察局部穿刺点及留置针情况[10]。一般3～5 d更换一次，最迟不超过一周。

3.4 穿刺过程

严格执行手卫生，且彻底皮肤消毒，并用无菌敷料覆盖穿刺点，尽量减少同一静脉反复穿刺的概率，减少静脉炎的发生率。护理人员根据患者实际行药物速度调节，告知患者及家属切勿调节滴速。输注过程中，每20 min巡视一次，注意输液部位局部反应，倾听病人主诉，发现问题，及时解决。

3.5 静脉炎的处理

以往临床上对于静脉炎的护理采用50%硫酸镁湿敷，其在短期内有一定程度的抗炎、消除水肿的功效，但是硫酸镁的风化特性使其易在皮肤表面结晶，从而对局部皮肤有刺激作用，不具有组织修复和再生的能力，而且临床上为了保持患者皮肤舒适，要频繁更换局部敷料，弄湿床单，给患者及家属带来不便。更换床单，也大大增加了护士的工作量[11]。而康惠尔透明贴透气效果好，且对水不通透，能有效的阻止细菌，降低穿刺点感染风险，也能促进正常结缔组织再生，有利于组织复原，而且外观透明便于观察静脉炎恢复情况。与50%硫酸镁湿敷相比，可以缩短治愈时间，减轻工作量。

本研究中，实验组静脉炎的发生率及严重程度比对照组低，与王琼[12]等的研究结果基本一致，这说明采取集束化的护理策略可以明显降低静脉炎发生率，提高患者的生存质量，减轻生活负担。本研究采用浅静脉留置针和颈外静脉置管进行交替输注，并选用康惠尔透明贴、严格执行无菌技术及操作规范等措施，可明显降低甘露醇在静脉输注过程中对血管的损伤，因而降低了静脉炎的发生率。

护理满意度是评价护理服务质量的重要方法之一。一方面，护理满意度的高低程度直接体现了患者对于护理措施的主观感受。另一方面，护理满意度是优质护理服务的反映，它体现出整个医院的护理质量。而且提高患者满意度同时又是卫生部实行“优质护理试点工程的两大目标之一[13]”，有研究表明，实施集束化护理策略后，患者对护理服务质量的满意度高达97.4%[14]。实施集束化护理，不仅提高了护理质量，而且在实施过程中，也提高了护士的理论知识及操作技能，改变了患者对护理服务的认识，有效改善了护患关系。同时，和谐的治疗环境，也有利于患者疾病的康复。从患者的护理满意度分析，实验组的护理满意度明显高于对照组，同时也证实了集束化护理对患者的护理效果明显高于对照组。

综上所述，本研究对所有实验组均根据其实际情况，采用了集束化的护理策略，从一定程度上改善了患者的结局[15]。因此，采取集束化护理干预措施，可以明显降低静脉炎的发生率，有利于静脉炎的恢复。不仅能减轻患者痛苦及经济负担且操作简便、效果显著，而且能明显提高护理满意度，具有临床推广和应用价值。