应用超显微外科技术修复糖尿病足溃疡的临床疗效

李 钧，魏 勇，舒正华，童 哲，陈 波，王西迅，潘 跃，丁潮琪

糖尿病患者中约15%会发生糖尿病足，其中需要截肢者高达33%，其中85%是因足部溃疡合并深部细菌感染所致。不管截肢与否，糖尿病足溃疡患者的病死率高达29%，4级以上合并细菌感染而未行手术治疗的严重患者病死率高达54%[1]。糖尿病足部溃疡致残、致死危害之高，给患者及社会带来了沉重的负担[2]。

自1963年陈中伟完成世界上首例断臂再植以来，显微外科发展日臻成熟[3]。在一篇纳入了18项研究的Meta分析中，对528例糖尿病足经显微外科行游离皮瓣移植的患者进行了荟萃分析，总的皮瓣存活率为92%，保肢率为83.4%[4]。通过显微外科手术修复糖尿病足部溃疡不再被认为是禁忌。随着手术技术的积累和显微器械的改进，显微外科飞速发展，出现了“超显微外科”(supermicrosurgery)的概念[5]。 2010年，Koshima 等[6-8]将“超显微外科”定义为一种吻合细小血管或单根神经束的微血管神经吻合与切取技术，血管口径0.3～0.8 mm。该技术早期多用于淋巴管吻合，后进一步扩大到穿支皮瓣，这些穿支或末端动脉由多个来源的分支供应，并在穿支皮瓣基础上衍生出free-style 技术和perforator-to-perforator 技术[9]。足部存在通过深筋膜的众多细小穿支，但它们因管径太小很难直接作为受体血管。但是这些细小的穿支或末端动脉搏动良好，可以借此追踪到深筋膜下的稍大的血管并作为受体血管。

本研究尝试利用超显微外科技术，将溃疡周围稍大的小动脉选作受体血管进行皮瓣移植，探讨超显微手术方法对糖尿病足溃疡修复后的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-01至2016-12收治的糖尿病足溃疡患者35例，其中男21例，女14例，年龄36～81岁，平均52.4岁。平均随访时间为18.1个月(8～35个月)。29例诊断为2型糖尿病，6例诊断为1型糖尿病。溃疡均在踝关节以下，其中19例(54.3%)溃疡在右足。溃疡最大为17 cm×10 cm，最小为5 cm×3 cm。按照经典的Wagner糖尿病足溃疡分级法，2级23例，3级12例。修复方法：旋髂浅动脉穿支皮瓣21例(60.0%)，股前外侧游离穿支皮瓣9例(25.7%)，骨间背侧动脉穿支皮瓣5例(14.3%)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)依据世界卫生组织糖尿病专家委员会制定的糖尿病诊断标准诊断为2型糖尿病或1型糖尿病；(2)符合糖尿病足的诊断标准；(3)临床资料完整。排除标准：(1)静脉曲张导致的下肢营养不良性溃疡；(2)肢体广泛坏死及血管危象：(3)创面骨外露：(4)重度低蛋白血症及贫血，严重肝肾功能不全。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前严格控制血糖，术前血管造影评估足部血管阻塞情况。对于存在动脉闭塞所致足部缺血的患者，采用介入手术或搭桥手术改善肢体远端血供。对于严重缺血无法通过介入和搭桥手术加以改善的患者，建议截肢手术。术前1 d用多普勒检查并标记溃疡周围血运良好的穿支动脉。

1.3.2 术中操作 根据血管解剖分布进行清创，切除闭塞动脉供养区域。尽可能清除创面内的炎性肉芽组织、坏死的皮下组织、变性的肌腱、甚至是坏死骨。在清创期过程中，肉眼观察并标记搏动良好的小动脉，必要时结合术前多普勒检查标记的血管，尽可能选择管径适宜、搏动良好的受体血管。

皮瓣设计及切取根据溃疡部位及大小。以股前外侧穿支皮瓣为例，取髂前上棘至髌骨外侧缘连线的中点为关键点，轴心线为关键点至腹股沟韧带中点连线。按照比溃疡面外缘大1 cm的原则，以关键点和轴心线为基准，描记预切取皮瓣的范围。切开皮瓣外侧缘皮肤，在深筋膜下分离股直肌与股外侧肌间隙，解剖肌皮穿支或肌间隙皮支血管。切开内侧缘及远端，在深筋膜下向内掀起皮瓣，观察穿支类型，若为肌皮穿支应将肌膜包含于皮瓣内，若为肌间隙穿支应小心保护肌肉缘支及血管蒂间的筋膜。无论是肌穿支还是肌间隙穿支，只要在设计的皮瓣范围内，都应尽量予以保留。在皮瓣上缘切开皮肤，靠近深筋膜时，小心辨认纵向走行的股外侧皮神经(或分支)，包含于皮瓣内备用。然后沿轴心线向近侧解剖出旋股外侧动脉降支，结扎不必要的血管分支，为保护降支血管可以带些许肌袖，至适当长度后完全游离皮瓣，然后观察皮瓣血运1 h，若血运稳定则断蒂移植于受区。

结扎切断穿支皮瓣的血管蒂，将穿支皮瓣移植于受区创面，边缘间断缝合数针固定后，在显微镜下采用10-0尼龙线分别吻合供受区的动、静脉。观察血运通畅，皮瓣血运佳，缝合创面，供区直接缝合或植皮修复。

1.3.3 术后管理 术后患者取坐位，患肢临时固定，常规抗感染、扩血管抗凝治疗，并严格控制血糖于满意水平，密切观察皮瓣血运情况。

1.4 评价指标 (1)焦虑自评量表(SAS)。评估受试者的焦虑主观感受，按症状出现频度釆用4级评分法；共20个题项，正向评分题15项，反向评分题5项，正向题目按1～4计分，反向题目按4～1计分。SAS标准以50分界定为有焦虑情绪，50～59分表明为轻度焦虑，60～69分表明为中度焦虑，69分以上表明为重度焦虑。(2)抑郁自评量表(SDS)用于评定受试者的抑郁水平。共20个反映抑郁主观感受的项目，正反向评分题目各10项，以53分界定为有抑郁情绪，其中53～62分表明有轻度抑郁，63～72分表明有中度抑郁，72分以上表明有重度抑郁。(3)患者生活质量，采用Barthel指数评估，共包含10个问题，满分为100分，评分越低，生活质量越差。

2 结 果

术后2周内，30例供区和受区溃疡均愈合良好；平均18.1个月随访期内30例皮瓣质地弹性良好，溃疡无复发，皮瓣存活率85.7%。术后5例出现皮瓣局部坏死，其中2例经清创和负压封闭引流后二期愈合，剩余3例因下肢血管阻塞严重，溃疡不愈合并感染控制不佳，予以截肢，保肢率为91.4%。术后愈合良好的30例住院时间为20～43 d，平均(29.33±11.36)d；患者术后SAS、SDS评分均较术前明显下降，术后BI指数高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。典型病例见图1、2。

指标手术前手术后tPSAS评分49.33±10.5737.28±10.474.44<0.001SDS评分50.12±12.5239.55±10.773.510.001BI指数37.62±9.4472.57±14.66-10.98<0.001

图1 糖尿病足股前外侧游离

A.左足背清创术后新鲜溃疡面积约14 cm×5 cm；B.切取股前外侧游离穿支皮瓣15 cm×6 cm，小心去除穿支动脉周围脂肪组织；C.修剪后的穿支皮瓣；D.术后8个月随访时供区和受区皮瓣存活良好

图2 糖尿病足股前外侧游离穿支皮瓣移植前后对比(男患者，65岁)

A.左脚内侧及第一足趾缺血溃疡；B.清创术后新鲜溃疡面积约16 cm×8 cm；C、D.取股前外侧穿支皮瓣移植，术后15个月随访时供区和受区溃疡愈合良好

3 讨 论

下肢并发症仍是糖尿病患者住院的最常见原因，大约25%的糖尿病患者会患足部溃疡，全世界每30秒就有一个与糖尿病足溃疡有关的截肢手术[10]，且一个重大截肢手术5年后的病死率高达78%[11]。近年来，糖尿病患者游离皮瓣手术的开展，很大程度上改善了其生活质量。但对于血管状况很差的糖尿病足患者来说，截肢大多数情况下是不可避免的。有研究报道：经历了多次下肢血管成形术和患周围动脉疾病患者的皮瓣移植失败率分别提高了17.6和10倍[12]。对于糖尿病足且血管状况不佳的患者，溃疡修复仍旧面临挑战。

糖尿病足溃烂通常是由于血管钙化阻塞并导致皮肤缺血坏死[13, 14]。如何在众多穿支动脉中寻找到合适的受体血管是超显微外科手术成功的重要前提。在本研究中，我们在坏死灶附近区域找到一些充盈良好的终末穿支动脉或小动脉。有一些是跨过阻塞血管所形成的侧支血管，甚至连血管造影都没有发现这些血管。通过结合多普勒检查，我们进一步确定这些搏动良好的小动脉的流速，进而确定合适的受体动脉。因为受体动脉流速常需要达到15～20 cm/s，而术前通过多普勒检查，发现大多数的穿支动脉的流速大于20 cm/s。这一客观指标进一步提示可以将这些小动脉作为合适的受体血管。结合术前多普勒检查标记和术中清创肉眼观察，我们尽可能多地找到合适的小动脉，评估后作为穿支皮瓣的受体动脉。

本研究的重点是探讨末梢小动脉作为受体血管的可行性。既往有研究报道，比起吻合3支血管，仅吻合1～2支可能会增加皮瓣坏死的风险[12]。但在本研究中，40%的患者(14/35)仅吻合了1～2支血管，但并未观察到吻合血管数目是皮瓣失败的原因。因为对于糖尿病足患者，溃疡周围会重建一些侧支循环。在长期慢性缺血状态下，足部重建的这些血管同样也供应着穿支动脉，这也为溃疡修复提供了有利条件。

在本研究中，利用超显微手术修复糖尿病足溃疡的总体成功率为85.7%，略低于经典显微外科方法修复的成功率。对于穿支皮瓣坏死，过去大部分学者认为静脉回流障碍是其主要原因[15]。通过仔细分析本研究中5例皮瓣坏死的患者，其中4例既往存在明确的周围动脉疾病史，且术前动脉造影检查提示足背部仅存一根主要供应血管甚至无主要血管显影。因此我们有理由相信，由于长期糖尿病导致的动脉粥样硬化、狭窄是造成穿支皮瓣坏死的一个重要原因。有研究报道，穿支皮瓣术后远端坏死面积与皮瓣供血动、静脉压力差成负相关，且以动脉影响为主[16]。临床上如何提升皮瓣供血的动脉压力，对提高穿支皮瓣存活率有重要意义。因此，选择搏动良好的受体血管至关重要。尽管如此，本研究总的保肢率仍达到91.4%。这主要得益于积极的血管介入治疗和早期的远端修复重建。此外本研究结果显示患者术后SAS评分、SDS评分较术前显著改善，术后BI指数较术前显著提高，说明超显微外科技术可显著改善糖尿病足患者的负性情绪，同时改善患者的生活质量。

超显微外科理念提出后，目前可吻合以前因管径太小不能吻合的血管，因而增加了很多新的皮瓣供区，实现精准修复，达到更满意的修复效果。本研究尤其注重穿支皮瓣的切取与供区的保护，穿支皮瓣在深筋膜表面切取，保留深部的肌肉、神经和主干血管，从而减少供区并发症的发生，恢复也更快。另外，仅需要切取穿支，无需分离冗长的源血管，缩短皮瓣切取时间。另一方面，我们采用的超显微外科理念下的穿支皮瓣吻合，在保证吻合血管通畅的情况下缩短了皮瓣与受区血管分离的时间，需要的皮瓣血管蒂长度也更短，因此进一步减少了损伤吻合血管的风险。

当然，超显微外科技术应用于糖尿病足溃疡修复也存在一些不足。相比经典的皮瓣移植，该技术并未显著提高皮瓣存活率和保肢率。其次目前的设备和技术很难完全准确定位穿支，对于显微设备和吻合血管技术的要求也更高。

综上所述，利用超显微外科技术修复糖尿病足溃疡是安全有效的，相比经典皮瓣手术供区损伤更小，恢复更快。但该技术关键在于选择合适的受体血管，同时保证吻合血管的通畅，从而对技术的要求也更高。