主动脉内球囊反搏置入辅助急诊冠状动脉介入治疗老年急性心肌梗死伴心源性休克的分析

祖晓麟 张锋 王成钢 刘飞 曾玉杰

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevated myocardial infarction，ASTEMI）是心内科常见的急危重症疾病。中华医学会心血管病学分会建议，早期再灌注治疗，特别是直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗STEMI合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的首选方案［1］。老年患者由于病情复杂，合并疾病多，器官代偿能力差，当合并出现C时，病情极易恶化，血流动力学极不稳定，预后极差，短期病死高达60%［2］。国内外研究证实，主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）能迅速改善高危ASTEMI患者的血流动力学，并明显减轻心脏后负荷，增加心排血量和冠状动脉血流灌注量［3］。然而，一些随机对照临床研究并未发现IABP可改善高危PCI患者的预后［4-5］。此外，著名的随机对照临床研究IABP-SHOCK II研究的结果显示［6］，IABP 置入对ASTEMI合并C患者无明显生存获益，对患者的短期和长期病死率均无显著改善作用。针对目前的循证医学证据，美国心脏病学学会/美国心脏协会指南将CS时应用 IABP的推荐级别将为IIb级［1］。然而，既往的临床研究较少入选高危的ASTEMI合并CS老年患者，因此IABP对这类高危患者的效果仍无定论。因此，我们通过回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院心内科应用IABP辅助急诊PCI治疗的ASTEMI合并CS老年患者的临床资料，评价IABP对高危患者短期预后的影响。

资料与方法

1.一般资料（1）研究对象：回顾性选择首都医科大学附属北京安贞医院心内科自2015年1月至2016年12月收治并应用IABP辅助急诊79例ASTEMI合并CS的老年患者作为IABP组，同期选择75例未行IABP辅助治疗的ASTEMI合并CS的老年患者作为对照组。其中，男性85例，女性69例，平均年龄（69.4±9.3）岁，IABP置入均在直接PCI术前由经验丰富的术者完成。本研究为回顾性研究，符合医学伦理标准，经医院伦理委员会批准。

（2）纳入标准：所以老年患者均符合中华医学会心脏病学分会制定的ASTEMI合并CS的诊断标准［1］：①存在明显的四肢末梢循环供血不足表现，如四肢发冷等；②有血流动力学障碍表现，出现SBP＜90mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa）和（或）DBP ＜60 mmHg，或者平均动脉压下降超过30 mmHg；③尿量明显减少，低于0.5 mL·kg-1·h-1；④经积极升压及补充血容量等对症治疗后病情无明显改善，治疗无效。

（3）排除标准 ①非老年患者；②存在IABP置管禁忌证；③其他原因导致的CS；④有严重主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层等；⑤脑出血急性期。

2.研究方法 通过查阅既往病例资料，记录患者入院的一般情况、病史、入院时的临床表现和心肌酶等实验室检查结果，术中的病情变化，包括冠状动脉造影结果，血管活性药物使用、进门-球囊扩张时间、完全血管化比例等，以及术后的病情变化情况，和住院期间的病情，包括有创机械通气率、住院时间、急性肾损伤发生率、再发心肌梗死率等病情。

3.（1）IABP置入和管理：IABP均予 PCI术前置入。根据老年患者身高、体质量选择合适的球囊反搏导管，然后在局麻下经股动脉将球囊导管放于降主动脉，位置在左锁骨下动脉开口下方2～3cm处。连接球囊反搏机器，固定好管路。确定球囊位置无误后，选择体表心电图R波为触发模式，以1∶1进行球囊反搏，根据病情变化调整充放气时间，并随时观察患者的临床症状、尿量、足背动脉搏动等病情变化。根据病情逐步调整球囊反搏机器的各项参数。当老年心肌梗死患者的临床症状显著好转时，可逐步停用IABP。

（2）其他治疗：按照中华医学会制定的ASTEMI的临床指南［1］，在置入IABP的期间，给予静脉持续滴入普通肝素，并维持部分凝血酶原时间在60～80s范围内。同时，置入IABP后必须持续监测所有老年患者的心率、血压、尿量等病情变化，并且根据病情变化，适时给予老年患者氧疗、镇痛镇静以及补充血容量、血管活性药物、双联抗血小板、他汀降脂、护胃等相应治疗，病情恶化时可给予进一步治疗，例如呼吸机辅助呼吸、床旁血滤等治疗措施。

4.统计学分析 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，采用连续校正t检验或者独立样本t检验。计数资料以例（率）表示，比较采用χ2检验。应用Kaplan-Meier生存分析法对两组患者作生存分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.两组患者的入院临床资料比较 154例ASTEMI合并CS的老年患者中，男性85例，女性69例，年龄（69.4±9.3）岁，入院平均动脉压为（58.9±13.5）mmHg。IABP组有79例患者，对照组有75例患者。两组患者中，大多数基本资料，如年龄、性别比例、冠心病危险因素、既往病史，均差异无统计学意义（P＞0.05）；平均动脉压、心肌酶和肾功能、入院CK-MB值和cTnI值等，均差异有统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组入院时的临床资料比较［±s，n（%）］

表1 两组入院时的临床资料比较［±s，n（%）］

项目 IABP组（n＝79）对照组（n＝75） t/χ2值 P值年龄/岁 70.4±10.7 69.8±9.4 0.37 0.71男性 33（41.8） 32（42.7） 0.18 0.79吸烟 34（43.0） 33（44.0） 0.22 0.71高血压 27（34.2） 41（54.6） 0.76 0.20糖尿病 32（40.5） 31（41.3） 0.32 0.51高脂血症 43（54.4） 35（46.6） 0.67 0.28陈旧心肌梗死 24（30.4） 33（44.0） 1.24 0.15脑卒中病史 11（12.6） 13（17.3） 0.14 0.79 HR/（次/min） 117.3±13.8 102.4±6.9 8.41 ＜0.001 SBP/mmHg 67.4±13.3 75.7±13.1 3.89 0.0001 DBP/mmHg 50.1±11.5 55.7±14.9 2.62 0.009 MAP/mmHg 56.2±13.8 61.6±13.6 2.44 0.01 CK-MB/（mmol/L） 97.4±13.4 85.3±12.3 5.83 ＜0.001 cTnI/（μg/L） 18.6 ±9.5 14.3 ±6.3 3.29 0.001血肌酐/（μmol/L） 142.7±32.4 111.4±22.4 6.93 ＜0.001血管活性药 78（98.6） 73（97.3） 0.79 0.21

2.IABP组和对照组患者的术中和术后病情变化 IABP置入时间平均为14.4 min。入选的所有患者中，介入治疗术中冠状动脉造影结果显示多数患者为多支血管病变，罪犯血管多为左前降支和右冠状动脉，绝大多数患者术后冠状动脉血流达到TIMI 3级，仅有约2/5患者达到完全血管化；两组的进门-球囊扩张时间，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

PCI术后，IABP组患者的血流动力学迅速稳定，平均动脉压为（80.5±20.4）mmHg。术后24h复查心肌酶仍高，心电图显示多数患者术前抬高的ST段回落＞50%。两组间术后24h复查的心肌酶、心电图，均差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者的术中和术后临床资料比较［±s，n（%）］

表2 两组患者的术中和术后临床资料比较［±s，n（%）］

临床指标 IABP组（n＝79）对照组（n＝75） t/χ2值 P 值术中IABP置入时间/min 14.4±7.2罪犯血管LM 5（6.3） 9（12.0） 0.31 0.67 LAD 35（44.3） 39（52.0） 4.45 0.06 LCX 10（12.7） 11（14.7） 0.22 0.70 RCA 29（36.7） 20（26.7） 0.42 0.53多支血管病变 66（83.5） 54（72.0） 0.20 0.75灌注时间SOTBT/h 14.1±0.7 10.8±0.9 0.61 0.37 D2B/min 98.2±10.3 77.6±20.1 9.75 0.03其他指标完全血管化 37（46.8） 39（52.0） 0.19 0.78 TIMI 3 级 69（87.3） 74（98.6） 2.43 0.07术后心肌酶CK-MB 峰值/（mmol/L）138.6 ±25.4 112.7 ±18.2 6.550.04 cTnI峰值/（μg/L） 47.2±7.2 36.1±12.5 11.73 0.03术后心电图ST回落 ＞50% 58（73.4） 69（92.0） 6.92 0.04

3.两组患者的短期随访 住院期间，4例患者因急性肾衰竭使用血液净化装置，16例患者因严重呼吸衰竭应用机械通气辅助呼吸，19例患者死亡（15.9%）；两组患者应用血液净化装置、机械通气比例、住院时间等，均差异有统计学意义（均P＜0.05）。

出院后随访30d发现，有8例患者再发心肌梗死，9例出现心力衰竭，最终31例患者死亡，见表3。Kaplan-Meier生存分析显示：两组的生存差异有统计学意义（P＜0.05，图1）。

讨 论

IABP辅助急诊PCI治疗能够改善急性心肌梗死合并CS的老年患者的血流动力学紊乱状态，为恢复冠状动脉血流再通提供宝贵时间。同时，CS是急性心肌梗死患者常见的危重症，常继发于左心室大面积梗死或合并乳头肌断裂或者室间隔穿孔等机械并发症。通常约7%～10%的急性心肌梗死患者会出现CS，即使给予及时、有效的治疗，患者预后仍较差，短期病死率超过50%［2］。而老年患者由于病情复杂，合并疾病多，器官代偿能力差，当合并出现CS时，病情极易恶化，血流动力学极不稳定，预后极差，短期病死高达60%［2］。IABP是最常用的辅助循环装置。动物和临床研究证实IABP可迅速改善CS患者的血流动力学，并增加心排血量10% ～40%，提高心脏指数，增加冠状动脉和外周循环的血流灌注［8］。 因此，一些临床试验发现［3，9］，在急性心肌梗死合并CS时，PCI术前应用IABP，不仅有利于迅速改善血流动力学，而且降低PCI后冠状动脉血管再闭塞事件的发生，减少心肌坏死区的重构和扩大，增加脑、肾等重要器官的血流灌注，最终改善预后。国内一项研究发现，应用IABP后可显著改善急性心肌梗死合并休克患者的血流动力学，稳定患者的收缩压、心率等血流动力学指标，增加患者的LVEF，改善患者的心功能，最后改善预后情况［10］。同既往研究发现类似［11］，我们的研究进一步证实，应用IABP辅助急诊PCI治疗高危心肌梗死合并CS的老年患者能改善血流动力学。

表3 两组患者的临床结局比较［±s，n（%）］

表3 两组患者的临床结局比较［±s，n（%）］

项目 IABP组（n＝79）对照组（n＝75） t/χ2值 P值住院期间血液净化 4（5.1） 0 17.12 0.02机械通气 14（17.7） 2（2.7） 10.22 0.03住院时间/d 22.7±10.3 13.2±6.2 6.88 ＜0.001急性肾损伤 8（10.1） 3（4.0） 1.21 0.13病死率 13（16.5） 9（12.0） 1.48 0.11出院后随访30d再发心肌梗死 6（7.6） 2（2.7） 1.59 0.10再发心衰 7（8.9） 2（2.7） 2.07 0.08病死率 21（26.5） 10（13.3） 5.98 0.02

图1 两组患者Kaplan-Meier生存分析

国内外一些临床和基础研究发现，IABP置入会延长进门-球囊扩张时间。CRISP AMI研究结果显示，术前预先置入IABP较PCI后置入IABP相比会延长患者的进门-球囊扩张时间10～15min［5］。 在本研究中，IABP置入会延长进门-球囊扩张约14.4min。进门-球囊扩张时间是影响急性心肌梗死患者预后的重要因素。美国心脏病学学会指南明确建议直接 PCI患者的进门-球囊扩张时间应≤90min，以及早再灌注治疗并改善预后。再灌注时间每延长15min会增加0.63%的病死率［12］。研究发现IABP置入组患者的心肌酶明显升高［13］。我们的研究也发现，IABP置入导致TIMI 3级血流比例有所降低，术后1h心肌酶高峰值较对照组显著升高，且心电图提示ST段回落也低于对照组，这些与心肌灌注时间延长可能相关。因此，在临床实践中，需要熟练掌握CS患者的处理流程和IABP的置入和管理，减少IABP置入时间，缩短进门-球囊扩张时间，减轻心肌损伤。

IABP辅助PCI治疗高危冠心病的临床获益仍存在争议。 一些临床试验发现［3，11］，在急性心肌梗死合并CS时，应用IABP辅助能够降低PCI后冠状动脉血管再闭塞的不良心血管事件的发生，避免心肌梗死周围区的扩大，降低心肌梗死再次发生率，增加脑、肾等重要器官的血流灌注情况。在一项大型临床研究中发现IABP可以显著降低心肌梗死伴CS患者的不良心血管事件的发生率［9］。SHOCK研究进一步证实，应用IABP辅助PCI治疗心肌梗死合并CS可显著降低病死率［10］。但是，既往的临床研究大多为观察性研究，随访时间短。近期的一些大型临床研究中并未发现IABP的生存获益［14］。在国内的CAMI研究发现应用IABP组患者的临床表现和冠状动脉病变更严重；应用IABP并没有改善院内病死率和主要心血管事件发生率，甚至IABP组急性心肌梗死的院内病死率和主要心血管事件的发生率更高；在中国急性心肌梗死合并CS亚组中，应用IABP对院内病死率及主要不良心血管事件发生率也没有影响［13］。研究证实IABP并不能降低高危PCI患者的随访28d时的主要不良心脑血管事件的发生［15］。 而在 IABP-SHOCK II，发现 IABP 对 30d和12个月时的病死率并无明显影响［6，16］。此后，同我们的研究结果相似，大量循证医学研究进一步证实，无论是否合并CS，IABP并不能给急性心肌梗死患者带来生存获益［17-18］。因此，美国心脏病学学会等相关指南将IABP的推荐级别降为IIb级［19］。因此，目前仍需要更多高质量研究验证IABP辅助直接PCI对高危急性冠状动脉综合征合并CS患者预后的影响。

高龄患者的冠心病危险因素更多，冠状动脉病变更为复杂，合并症更多，常有心、肺、肾等多器官功能减退，脏器代偿功能差，因此，高龄患者预后差，病死率高，高龄心肌梗死合并CS患者的病死率高达39%～45%。研究发现，高龄是急性心肌梗死患者就诊延迟和拒绝接受直接PCI治疗的独立危险因素，进一步影响患者预后［20］。

本研究存在一些不足。本研究为回顾性研究，样本量小，随访时间较短。此外，不同的介入治疗医师、治疗方案、IABP置入时机判断和日常管理以及药物治疗方案等都会对临床结局产生影响。因此，需要更多的大规模、高质量的临床研究证实IABP置入对老年心肌梗死合并CS患者预后的影响。

总之，IABP置入辅助直接PCI可明显改善高危急性冠状动脉综合征合并CS老年患者的血流动力学状况，但仍需要更多高质量临床研究来证实IABP对病死率等硬终点的长期治疗效果。