急性A型主动脉夹层术后重度急性肾损伤危险因素分析

曹亮 王嵘 金沐 董秀华 程卫平 卢家凯

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是急性Stanford A型主动脉夹层（acute Stanford type A aortic dissection，AAAD）手术后严重并发症之一，发生率20% ～67%［1-7］，影响患者短期以及长期病死率［8］。术后AKI以轻度至中度较为常见，但其中高达8%的患者需行肾脏替代治疗（RRT）［9-11］，而这类患者短期病死率高达64%［9-10，12］。 AKI患者的病死率与其分期密切相关，AKI3期患者的长期生存率显著降低［6］。术后发生重度AKI往往伴随灾难性预后，因此需格外重视。

近些年，很少研究报道术后发生重度AKI的危险因素。因此，本回顾性研究旨在探讨AAAD术后发生重度AKI的围术期独立危险因素，为预测重度AKI的发生以及提前干预治疗提供部分指导。

资料与方法

1.入选及排除标准 入选首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，2013年1月至2015年12月期间，确诊为AAAD并接受急诊手术治疗患者227例。入选标准：根据2010年ACC/AHA联合发布的胸主动脉疾病（TAD）诊断和治疗指南（Circulation，2010），发病到手术时间＜14d，由CTA确诊为Stanford A型主动脉夹层患者。排除标准：①术前已有肾功能受损，②术前需要血液透析的患者，③术前已使用ECMO的患者，④围术期肌酐值缺失以及相关临床资料不完整的病例。如果患者在接受AAAD急诊手术修复后还接受了其他手术，评估第一次AAAD手术的数据（图1）。

2.AKI诊断标准 是根据2015年KDIGO制定的标准和分类（表1），AKI的定义是出现以下情况的任意一种：48h内 Scr升高≥26.5μmol/L；或已知或认定在过去7d内Scr升高≥基线值的1.5倍；或6h内尿量＜0.5mL.min-1.kg-1。本研究将患者入院时血肌酐浓度作为基线值，术后7d内肌酐峰值为肌酐升高值，进行AKI分期。

图1 入排流程图

表1 KDIGO制定的急性肾损伤分期标准

3.统计学方法 数据分析采用SPSS 23.0统计软件进行。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示；计数资料以例数（构成比）表示，组间比较采用非参数检验。将单因素分析中P＜0.05的变量纳入多因素Logistic回归模型分析术后重度AKI的危险因素。采用ROC曲线下面积评价AAAD术后重度AKI模型的预测能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般临床资料 纳入研究的227例患者平均年龄为47岁（14～73岁），其中52例（22.9%）为女性患者。术后7d内，共128例患者发生了AKI。根据KDIGO标准，AKI 1期67例（29.5%），AKI 2期20例（8.8%），AKI 3期41例（18.1%）。 其中16例（7%）需要进行肾脏替代治疗。

2.AAAD术后7d Scr动态变化趋势（图2）非重度AKI组虽然术前Scr升高，但经过积极保守治疗，Scr在术后第7d恢复到低于基线1.5倍水平，而重度AKI患者肌酐术后第7d仍维持在高危水平。

3.术后短期结局 ①ICU停留时间：重度AKI组ICU停留时间显著延长［（186.4±211.9）vs．（67.4±83.9）h，P＝0.001］；②院内病死率：重度AKI组中术后死亡7例（17.1%），非重度AKI组术后死亡6例（3.2%，P＝0.028）。③术后并发症发生率重度AKI组明显高于非重度AKI组，包括：呼吸系统并发症（39.0%vs．零，P＜0.001）、神经系统并发症（14.6%vs．3.8%，P＜0.001）、消化系统并发症（6.8%vs．7.0%，P＝0.007）、截瘫（12.2%vs．3.2%，P＝0.016）。

4.单因素Logistic危险因素分析 显示性别、术前NEUT%、术前CRP、术前TNI、术前 FDP、手术时间、CPB时间、阻断时间、术中血浆输注、术中尿量、术中是否行冠状动脉旁路移植术、术后延迟拔管、术后红细胞输注、术后TNI、术后LVEF，差异有统计学意义（P＜0.05，表2～4）。

5.重度AKI的多元Logistic回归分析结果术前NEUT%，术前TNI，CPB时间，术后延迟拔管和女性，是AAAD术后发生重度AKI的危险因素，而术后 LVEF为保护性因素（表5）。发生重度AKI的ROC曲线下面积为0.856，95%CI：0.786～0.925。

讨 论

图2 AAAD围术期血清肌酐动态变化曲线

急性主动脉夹层（AAAD）是心血管外科的急危重症之一，手术效果与多科室合作质量密切相关。尽管外科手术技术和理念不断更新，但AAAD患者手术病死率以与及术后并发症发生率仍居高不下［13］，并且AKI的进展被认为是患者死亡的危险因素［8］，与未发生 AKI患者比较，AKI 1 期、2 期、3 期患者长期生存率危险比分别为 1.38、1.82、3.79［6］。此外，术后ICU停留时间和医疗花费与AKI分期密切相关［14］。针对AKI目前缺乏特异性治疗，仍以对症支持治疗和肾脏替代治疗为主。许多研究表明，AKI早期即开始RRT治疗，肾功能大多可逆，从而改善预后［15-17］。因此，重度AKI的早期预测和提前干预具有重要临床价值。

表2 两组既往病史及术前临床资料比较［±s，n（%），M（QR）］

表2 两组既往病史及术前临床资料比较［±s，n（%），M（QR）］

项目 总计（n＝227） 非重度AKI组（n＝186） 重度AKI组（n＝41） P值年龄/岁 47.3±10.6 47.0±11.8 50.0±11.0 0.114女性 52（22.9） 36（19.4） 16（39.0） 0.007 BMI/（kg/m2） 25.9 ±3.7 25.8 ±3.5 25.8 ±4.2 0.999发病到手术时间/d 2.0（1.0，4.0） 2.0（1.0，5.0） 1.0（1.0，3.0） 0.132术前LVEF/% 61.5±10.4 61.0±11.0 62.1±7.3 0.618术前LVDD/mm 50.1±10.4 50.4±11.0 50.3±7.1 0.887术前EuroSCORE评分 4.9±1.0 5.0±1.0 5.0±1.0 0.303胸腔积液 13（5.7） 11（6.1） 2（4.9） 0.797心包积液 155（68.3） 130（69.9） 25（61.0） 0.268术前生命体征心率/（次/分） 81.5±16.9 81.8±17.2 79.9±15.2 0.507术前上肢 SBP/（mmHg） 124.0±28.9 123.7±29.7 125.0±24.7 0.805术前上肢 DBP/（mmHg） 65.3±13.3 66.0±13.3 61.6±12.7 0.052术前下肢 SBP/（mmHg） 101.5±20.3 101.7±18.6 100.4±26.9 0.763术前下肢 DBP/（mmHg） 53.9±11.8 54.4±12.0 51.4±10.8 0.142术前化验指标术前 Cr/（μmol/L） 87.3 ±39.4 86.8 ±34.9 89.6 ±55.5 0.756术前 Hb/（g/L） 16.3±11.3 160.1±10.2 173.5±15.5 0.303术前 WBC/（109/L） 11.8±3.3 11.7±3.3 11.8±3.2 0.872术前NEUT/% 79.8±6.7 79.0±6.4 83.4±6.3 0.000术前 CRP/（mg/L） 30.5±16.0 31.5±16.9 25.8±9.3 0.039术前 TNI/（ng/mL） 0.0（0.0，0.1） 0.0（0.0，0.1） 0.0（0.0，0.2） 0.043术前凝血功能术前凝血酶原时间/s 12.2±1.2 12.2±1.1 12.4±1.4 0.193术前凝血酶原活动度/% 85.8±14.2 86.2±14.4 84.1±13.5 0.388术前活化部分凝血活酶时间/s 31.2±5.5 31.3±5.8 30.8±3.9 0.667术前纤维蛋白原定量/（g/L） 3.4（2.3，4.4） 3.6（2.5，4.5） 2.5（1.7，4.3） 0.068术前 D 二聚体定量/（μg/L） 1327.0（678.0，2665.0） 1085.0（615.3，2545.0） 2304.0（1252.0，4671.0） 0.106术前纤维蛋白原降解产物/（μg/L） 13.7（6.8，27.9） 11.1（6.5，23.9） 23.0（13.6，54.7） 0.043术前国际标准化比值 1.1±0.1 1.1±0.1 1.1±0.1 0.195既往病史吸烟94（41.4） 80（43.0） 14（34.1） 0.298高血压 162（71.4） 130（69.9） 32（78.0） 0.297糖尿病 6（2.6） 5（2.7） 1（2.4） 0.928脑血管病 2（0.9） 2（1.1） 0 0.506 COPD 1（0.4） 1（0.5） 0 0.639冠心病 5（2.2） 5（2.7） 0 0.289马方综合征 3（1.3） 2（1.1） 1（2.4） 0.490心脏手术史 2（0.9） 1（0.5） 1（2.4） 0.241

本研究结果发现了6个影响重度AKI的危险因素。其中，女性、术前NEUT%，和术前TNI可以帮助医生早期预测术后可能发生重度AKI的高危人群。可修正的影响因素包括CPB时间、术后带管时间以及LVEF，值得注意的是，这3个变量通过优化临床决策是可以纠正的。

流行病学数据提示体外循环是AKI第二大原因［19］，AKI发生率随体外循环时间延长而增加［20-21］。由于AAAD患者具有病情危急和手术复杂等特性，这类患者体外循环时间远超于其他心脏手术，血液稀释、脏器组织低灌注、炎症反应、凝血功能紊乱、微栓沉积于肾脏血管壁、输注大量血制品和促凝药物以及缺血再灌注损伤都有可能导致术后AKI。随着外科手术和体外循环技术方法学的不断完善，有望降低AKI的发生。

表3 两组术中临床资料比较［±s，n（%），M（QR）］

表3 两组术中临床资料比较［±s，n（%），M（QR）］

项目 总计（n＝227） 非重度AKI组（n＝186） 重度AKI组（n＝41） P值手术时间/min 466.7±101.2 457.3±93.1 509.1±125.3 0.017转机时间/min 201.1±54.6 195.3±44.2 231.3±83.4 0.009停循环时间/min 8.9±14.1 9.4±14.1 10.7±15.1 0.742阻断时间/min 117.0±37.4 114.3±35.2 129.4±46.6 0.018低流量时间/min 20.0（0.0，30.0） 20.0（11.8，29.8） 21.0（0.0，30.0） 0.495最低鼻温/℃ 23.6±1.8 23.6±1.9 23.4±1.2 0.485最低肛温/℃ 25.6±2.2 25.7±2.1 25.1±2.5 0.091术中输注血浆/mL 400.0（400.0，800.0） 400.0（200.0，600.0） 600.0（400.0，800.0） 0.000术中输注红细胞 2.0（0.0，4.0） 2.0（0.0，4.0） 2.0（0.0，6.0） 0.253术中输液量/mL 2095.6±787.1 2087.0±808.0 2133.0±692.0 0.737术中尿量/（mL·kg-1·h-1） 2.5（1.6，3.6） 2.6（1.7，3.6） 1.8（1.2，3.6） 0.046术中出血量/mL 1532.1±623.0 1497.5±617 1689.2±633.5 0.074术中行CABG术 9（4.0） 5（2.7） 4（9.8） 0.037

表4 两组术后临床资料比较［±s，n（%），M（QR）］

表4 两组术后临床资料比较［±s，n（%），M（QR）］

注：延迟拔管：术后48h后未拔除气管插管视为拔管延迟；RRT：肾脏替代治疗

项目 总计（n＝227） 非重度AKI组（n＝186） 重度AKI组（n＝41） P值术后化验指标术后 Hb/（g/L） 10.4±2.2 10.4±1.7 10.7±3.6 0.604术后 TNI/（μg/L） 0.8（0.3，3.8） 0.5（0.0-3.8） 5.0（3.3-7.8） 0.014术后24h输注血浆/mL 0.0（0.0，400.0） 0.0（0.0，400.0） 0.0（0.0，400.0） 0.840术后24h输注RBC 0.0（0.0，2.0） 0.0（0.0，2.0） 0.0（2.0，4.0） 0.008术后24h尿量/mL 2747.9±1083.0 2943.5±1033.7 1874.2±854.2 0.000术后24h输液量/mL 3340.7±1168.8 3378.6±1142.2 3172.4±1285.1 0.307术后LVEF/% 60.5±7.2 61.1±7.2 57.9±6.4 0.011术后清醒时间/h 5.0（3.0，12.0） 5.0（3.0，11.3） 5.5（0.8，87.0） 0.034术后气管插管时间/h 24.0（15.0，63.8） 18.00（14.0，41.5） 144.0（63.0，247.5） 0.001术后延迟拔管 67（29.5） 40（21.9） 27（65.9） 0.000 ICU 停留时间/h 46.5（20.0，113.5） 37.0（19.5，86.5） 186.6±211.9 0.001住院时间/d 13.0（9.5，17.5） 13.0（10.0，17.0） 14.0（9.0，20.5） 0.285二次手术 22（9.7） 15（8.1） 7（17.1） 0.080气管切开 13（5.7） 6（3.2） 7（17.1） 0.001术后RRT 16（7.0） 0 16（39.0） 0.000术后并发症呼吸系统并发症 34（15.0） 16（8.6） 18（43.9） 0.000神经系统并发症 24（10.6） 13（7.0） 11（26.8） 0.000消化系统并发症 13（5.7） 7（3.8） 6（14.6） 0.007截瘫 11（4.8） 6（3.2） 5（12.2） 0.016死亡 13（5.7） 6（3.2） 7（17.1） 0.001

表5 AAAD术后重度AKI危险因素Logistic多元回归分析

LVEF是反应左心功能的重要指标之一。肾脏灌注占心输出量的20% ～25%，因此，低LVEF应警惕肾脏缺血的可能。此时，肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统被激活，可对肾脏组织和功能产生显著作用。体外循环期间主动脉血流被阻断，有导致肾脏灌注进一步减低的风险。本研究中术前LVEF组间无差异，但术后发生重度AKI患者组LVEF较非重度AKI更低，考虑与心肌损伤有关，提示术中心肌保护与术后肾功能结局密切相关，需要临床医师格外关注。麻醉医生可以通过调控血流动力学和选用具有心肌保护作用的药物，实现术中心肌保护。近些年关注较多的七氟烷、异氟烷、新型麻醉气体—氙气、磷酸肌酸钠、乌司他丁和右美托咪定等，均具有一定的心肌保护作用。此外，体外循环灌注的停跳液类型选择，也对心肌保护具有一定程度影响。

术后气管插管拔除延迟的患者，往往是因肺功能受损出现低氧血症和呼吸衰竭，脱呼吸机困难所致。肾脏是氧高度敏感脏器［22］，大血管手术术中出血量大，有效循环血容量减低，导致肾脏的的血供及氧供随之减少；加之氧化应激损伤以及肾小管需氧量的增加，容易导致肾功能的异常。既往研究发现术后早期发生严重低氧血症（PaO2/FiO2≤100）患者中AKI发生比例明显高于非低氧血症的患者［23］。因此应关注围术期肺功能维护。

本研究结果中女性术后发生重度AKI的风险是男性的4.2倍，女性患者术后清醒时间与ICU停留时间均较男性患者更长。提示女性患者是AAAD术后发生重度AKI的高危人群。近期报道的AKI诊断相关的新型标志物，包括cystatin-C、白细胞介素-18、KIM-1和 NGAL等，有助于 AKI的早期诊断［25-27］，但是这些标志物检测费用高昂，临床上并未普及使用。而中性粒细胞百分比，不仅对炎症反应具有良好的代表性［28］，并且是临床常规的检查之一。肾功能减低的患者TNI升高的机制并未明确，但相关研究数据表明，TNI升高与AKI风险有关，包括病死率的增加［28］。

由于本研究是对现有资料进行回顾性分析，不是随机对照研究，因而无法规避混杂因素干扰。但本研究关注术后AKI的动态变化，重在探讨重度AKI（3期）的危险因素，与既往研究相比，对临床的危重病人有更加明确的指导意义。