精神科医院感染管理手册 PDCA循环设计与应用

吴洪美 钟美

随着医学科学的不断进步，医院感染问题也日益突出，为了加强医院感染管理，保障医疗安全，2016年7月根据原卫生部2011年版《三级精神病医院评审标准实施细则》[1]医院感染管理部分要求，结合精神病医院专业特色实际，按照PDCA管理模式，我院自行设计了《精神科医院感染管理手册》，并付诸于应用，效果显著，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月选择我院四个精神科（两个男病科和两个女病科）为研究对象，单号科室为研究组，双号科室为对照组，研究组应用《精神科医院感染管理手册》下称（院感手册）[2]，对照组采用传统式管理。

1.2 设计方法

1.2.1 医院感染管理内容归纳 根据2011年版《三级精神病医院评审标准实施细则》医院感染管理要求，可将医院感染管理归纳为十部分。一是院感组织、制度、职责、流程、预案、重要的法律法规及计划；二是院感知识、技能培训；三是院感监测[3]；四是手卫生；五是多重耐药菌感染预防控制；六是抗菌药物合理应用；七是消毒隔离；八是医疗废物管理；九是院感资料上报；十是院感管理。医院感染管理内容全部纳入《院感手册》管理范畴。

1.2.2 院感七项督查表制订 根据医院感染管理十项内容和医院工作实际，我们自行设计制订了“七项院感质量督查表”，包括院感制度职责流程预案培训督查表、医院感染监测督查表、手卫生督查表、多重耐药菌防控督查表、消毒隔离督查表、医疗废物管理督查表、重点环节、重点人群、高危因素评估表为院感办和临床科室考核与自查应用。

1.2.3 PDCA管理模式引入 根据美国质量管理专家戴明博士P（计划）、D（实施）、C（检查）、A（处置）[4]管理模式，将医院感染管理十部分内容全部纳入了《院感手册》管理范畴，分配到年度每月工作中去，即每月工作完成情况按照PDCA循环路径走，也就是年度1—12月院感工作落实记录。P计划：即月工作安排，每月第一周、第二周、第三周、第四周工作安排；D实施：医院感染工作制度、岗位职责、工作流程、应急预案培训；手卫生、多重耐药菌感染防控、多重耐药菌防控、消毒隔离、医疗废物管理等工作落实及必要的紫外线消毒记录单、治疗室物品消毒记录单、医疗废物交接记录单执行后填写；C检查：院感办检查或科室自查，使用自行设计制作七种督查表即“院感制度职责流程预案培训督查表”“医院感染监测督查表”“医务人员手卫生督查表”“多重耐药菌感染管理督查表”“医疗废物管理督查表”“消毒隔离督查表”“重点环节、重点人群、高危因素评估表”应用及现场检查或考核反馈；A处理：院感工作月考核总结及持续改进评价记录表一式两份存档。

1.2.4 实施 2016年7月研究组使用《院感手册》及七项院感质量督查表考核，同期对照组使用传统式管理和记录本记录考核情况，每月检查督导一次，总结反馈，好的继续发扬，问题持续改进，进入下一循环。

1.3 评价标准

不同年度院感管理质量正项率、负项率比较，不同考核方法工作效率比较。

1.4 统计学处理

所有数据用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料、计数资料分别采用t检验和 χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组院感质量管理正项率、负项率比较

研究组与对照组院感质量管理正项率、负项率比较见表1。

表1 研究组与对照组院感质量管理指标比较

表2 院感七项督查表与记录本考核记录时间比较 （ ±s）

表2 院感七项督查表与记录本考核记录时间比较 （ ±s）

考核方式 院感知识 手卫生 消毒隔离 院感监测 多重耐药菌 重点人群 医疗废物督查表 0.47±0.31 1.36±0.62 1.30±0.41 0.80±0.35 1.40±0.62 1.60±1.11 0.90±0.37记录表 1.60±1.12 2.60±1.76 3.90±0.58 2.70±1.32 3.20±0.56 3.50±1.57 1.90±1.66 t值 2.02 2.75 43.33 7.91 22.50 4.04 7.69 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 院感七项督查表与记录本考核记录时间比较

《医院感染管理手册》中七项督查表与过去使用的记录本考核，共60次，每次7项内容，考核记录时间比较见表2。

3 讨论

3.1 院感手册涵盖内容全面

PDCA循环是美国品质管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的，适用所有领域，熟练掌握和灵活运用PDCA循环方法，对于提高质量管理体系运行的效果及效率十分重要。PDCA循环是一个动态的循环，它可以在组织的每一个阶段中展开，也可以在整个过程的系统中展开“大环套小环、一环扣一环、小环保大环、推动大循环”，不断解决问题或者又出现了新问题，再进入下一个循环，改进与解决质量问题。院感手册涵盖内容全面，医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分[5], 使用《精神科医院感染管理手册》，运用PDCA管理模式，能够提升医院感染管理质量，提高工作效率，而且资料规范，书写简单。

3.2 创新了七项院感质量督查表

根据医院感染管理内容和工作实际，我们自主创新了七项院感质量督查表即“院感制度职责流程预案及培训督查表”“医院感染监测及上报督查表”“医务人员手卫生督查表”“多重耐药及抗菌药物送检督查表”“医疗废物管理督查表”“消毒隔离督查表”“重点环节、重点人群、高危因素评估表”，医院感染管理的十部分内容中院感制度职责流程预案及培训督查表、医院感染监测及上报督查表、多重耐药及抗菌药物送检督查表是两部分内容体现在一张督查表上，其余均是一个内容一张督查表，经过一年试用，应用效果良好。自制《院感手册》目前已在我院普及使用，并推广应用到本院下属的两个一联体单位。

3.3 引入了PDCA循环管理模式[6]

PDCA循环最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理中得到广泛的应用[7]。将院感手册全部内容按照PDCA循环管理模式运行，医院感染管理目标更加具体化。从根本上摆脱了靠经验管理的传统方式，实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变，由事后整改变成了事前防范，将结果控制转换成了过程控制[8]，充分体现了现代医院管理的科学性、系统性和创新性。

3.4 提升院感管理质量

自制《医院感染管理手册》包含了医院感染管理的十项大的工作，每项工作涉及了各个具体内容，是我院2015年7月创建三级甲等精神病医院成功后的经验总结。该手册经过两年使用和应用，我们认为包含院感管理内容全面，资料整理留取规范，加强了安全管理，提升了院感管理质量。表1显示，研究组与对照组比较，医院感染管理质量如制度职责等培训学习、手卫生、消毒隔离、多从耐药菌、医疗废物管理正项率与医院感染、漏报负项率比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3.5 提高工作效率

《医院感染管理手册》中七项督查表、三项记录表及六项附表，均以打钩式呈现，特别是自查或检查考核时，缩短时间，提高工作效率。表2显示：两组考核督查时间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），这充分说明，《院感手册》督查表，项目齐全，内容具体，书写简单，使用效果良好。