高危型HPV检测在农村妇女宫颈癌筛查中的应用

张文华 管东东

子宫颈癌（cervical cancer），习称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。我国宫颈癌发病率已高居世界第二位，但是宫颈癌的发生是一个长期、连续的病理过程[1]，早期治疗预后良好，患者的5年生存率为92%[2]，并且无论是HPV感染还是CIN均存在很高的逆转率[3]，所以采取合适手段进行大型宫颈癌筛查具有重要意义。2004年，国际癌症研究中心（IARC）总结提出：HPV感染是宫颈鳞癌和上皮内瘤变发生的必要因素；没有持续的HPV感染，女性发生宫颈鳞癌的可能性几乎为零。近年来，国内外学者发现99.7%的宫颈癌组织内存在高危型人乳头瘤病毒（HPV）-DNA感染[4-5]。2013年《WHO宫颈癌筛查及处理方案指南》中优先推荐高危型人乳头瘤病毒（HPV）作为初筛方法[6]。因此，高危型HPV检测对于筛查宫颈癌前病变和早期宫颈癌具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015年5月—2017年9月我县进行宫颈癌免费筛查的农村妇女63 750例，年龄为35～64岁，所有筛查对象全部进行高危型HPV检测，对高危型HPV检测阳性的标本再进行TCT检查，所有筛查妇女均签署知情同意书。对筛查出的HPV16和（或）18阳性；TCT阳性（不包含AUSCUS）；HPV others阳性、而且TCT结果为ASCUS或TCT阴性、阴道镜下宫颈异常者，均建议取宫颈活检。因筛查异常的部分农村妇女复诊依从性较差，或部分人直接到上级医院就诊，最终宫颈活检取材共652例，全部送检病理，并对其进行分析。

1.2 HPV和TCT的取材和检测方法

受检者取截石位，充分暴露子宫颈后，使用一次性宫颈采样拭子插入子宫颈口，单方向刷取宫颈外口和宫颈管的脱落细胞3～5圈，宫颈糜烂样或触血者酌情减少刷取圈数，将小毛刷随即放入湖北泰康医疗设备有限公司的液基细胞和微生物处理、保存试剂小瓶中，去除刷柄盖好瓶盖，每天集中送检迪安诊断，所有标本小瓶均进行高危型HPV检测，同时对高危型HPV检测阳性的标本小瓶进一步进行TCT化验。

HPV检测方法使用罗氏COBAS HPV（12+2）荧光定量PCR技术，检测14种HPV高危型别，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型。TCT采用离心甩片，片子制好后用95%乙醇固定，巴氏染色，封片，由细胞病理医师做出诊断。

1.3 阴道镜及活检取材

患者取截石位，充分暴露子宫颈阴道部，用无菌棉球擦拭宫颈分泌物，调节阴道镜目镜屈光度及阴道镜焦距至最佳状态，将转化区、上皮及血管等位置充分暴露，采集宫颈原始图像。将3%醋酸棉球在宫颈表面涂擦约30秒，观察并采集1分钟和3分钟图像。然后将复方碘液均匀涂抹在宫颈表面，观察并采集1分钟和3分钟图像，在碘试验阴性区或可疑病变区取宫颈组织，采用10%甲醛溶液固定，及时送病理检查。阴道镜正常为宫颈阴道部上皮光滑呈粉红色，碘试验阳性；阴道镜异常为碘试验阴性，包括白色上皮、白斑、点状结构、镶嵌、异型血管及早期宫颈癌等。

1.4 诊断标准

高危HPV检测阳性标准：HPV16、HPV18、HPV 其他（其他12种高危亚型HPV，包括 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68），任一种检测结果阳性为高危型HPV阳性。

TCT结果判断标准：采用TBS分级系统（2006）[7]：未见上皮内病变细胞和恶性细胞（NILM）；细胞学异常诊断包括意义不明确的宫颈不典型鳞状细胞（ASCUS）、不能排除高级别鳞状上皮内病变的宫颈不典型鳞状细胞（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、宫颈鳞状细胞癌（SCC）、不典型腺上皮细胞（AGC）和腺癌（AC）。TCT检查结果为NILM判定为TCT阴性，其余检查结果判定为TCT阳性。

病理诊断评价标准：正常或良性宫颈炎症、CIN1（低级别病变）、CIN2（中级别病变）、CIN3（高级别病变）或原位癌、鳞状细胞癌和腺癌。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据处理和分析，计数资料数据用[n（%）]形式表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

选取的筛查异常并且取宫颈活检的652例研究对象中，高危型HPV16阳性169例，HPV18阳性36例，HPV其他阳性368例，HPV混合感染79例；TCT阳性577例（包括ASCUS 308例，LSIL152例，HSIL和ASC-H 117例），TCT阴性75例；病理诊断未见宫颈上皮内瘤变的有324例，CIN1有130例，CIN2及以上病变有198例。

2.1 高危型HPV阳性而TCT阴性患者的病理诊断

在选取的652例研究对象中，高危型HPV阳性而TCT阴性者有75例，75例中病理诊断为正常或良性宫颈炎症有49例，CIN1有17例，CIN2及以上病变有9例（其中1例为宫颈鳞状细胞癌）。对高危型HPV筛查阳性的患者，如果因为TCT筛查阴性而不进行进一步检查，会有12%（9/75）的宫颈CIN2及以上病变的漏诊，所以高危型HPV筛查阳性的患者，即使TCT阴性，也需要建议阴道镜检查，并决定是否需要进行宫颈活检。

2.2 宫颈活检的病理诊断为CIN2及以上病变中，各年龄段检出情况

宫颈活检病理诊断为CIN2及以上病变的198例中，35～39岁33例（16.67%）、40～44岁36例（18.18%）、45～49岁71例（35.86%）、50～54岁29例（14.64%）、55～59岁16例（8.08%）、60～64岁13例（6.57%），检出率最高的年龄段为45～49岁，最低为60～64岁。详见图1。

2.3 HPV16、HPV18、HPV其他阳性患者发生宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的检出率比较

图1 病理诊断为CIN2及以上病变中各年龄段的检出情况

在选取的652例研究对象中，HPV16（+）患者相对于HPV18（+）和HPV 其他（+）患者发生宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的检出率更高。HPV16（+）和HPV18（+）、HPV 其他（+）三组间比较差异有统计学意义（χ2=30.204，P＜0.001），其中HPV16（+）与HPV18（+）比较差异有统计学意义（χ2=4.617，P=0.032），HPV16（+）与HPV 其他（+）比较差异有统计学意义（χ2=30.168，P＜0.001），HPV18（+）与HPV 其他（+）比较差异无统计学意义（χ2=0.565，P=0.452）。见表1。

2.4 在病理诊断为CIN2及以上病变中，HPV16、HPV18、HPV 其他、混合感染之间患病人数的比较

在652例研究对象中，病理诊断为宫颈CIN2及以上病变的患者有198例，在上述198例患者中，HPV16（+）患者人数相对于其他高危型HPV阳性患者人数更多。详见表2。

3 讨论

众多大规模筛查研究已经确认高危 HPV DNA检测能够改善宫颈癌筛查效果，适合于发展中国家和地区的快速 HPV 检测技术（care HPV） 也已在我国的高发现场验证成功，且已证明 HPV DNA检测由于其高敏感度和高重复性，可用于人群宫颈癌初筛[8]。在宫颈癌前病变的筛查中，选择高危型HPV检测作为初筛方法，如同TCT一样，是可以决定是否进行及时的阴道镜下活检的。甚至比TCT更加敏感，弥补了TCT漏诊的风险[9]。2011年，14种高危型HPV亚型的筛查，敏感性、特异度、检测通量、重复性明显提高，使其在大样本筛查中具有独特优势。2014年，欧洲4个国家的随机对照试验结果发现，HPV预测子宫颈癌的效果相当于在细胞学检查方法的基础上提高了60%～70%[10]。

对高危型 HPV进行检测为直接针对病因的检查，有助于将已患宫颈癌或癌前病变以及存在潜在发病风险的妇女筛选出来[11]，而且高危型HPV检测发现CIN2及以上病变有较高的敏感性[12]，本次样本统计显示宫颈癌初筛高危型HPV阳性而TCT阴性的患者，宫颈活检的病理诊断中有12%（9/75）的宫颈CIN2及以上病变，可见高危型HPV筛查阳性，如果因为TCT筛查阴性而不进行进一步检查，存在宫颈CIN2及以上病变的漏诊率。而当HPV阴性时，宫颈癌的发生概率非常低，即使细胞学发生改变也不会恶变[13]。所以大型宫颈癌筛查中，可以单独使用高危型HPV进行初筛，可节省细胞学工作量，当然也增加了阴道镜的工作量，所以探索应用于大型宫颈癌筛查的简便且经济可行的 HPV 阳性人群分流检测技术仍是今后宫颈癌防治的重要研究内容。利津县区高级别上皮内瘤变和癌中，45～49岁年龄段人数最多，说明我国宫颈癌发病高峰年龄段有所提前[14]。应该对这一年龄段人群加强健康知识宣教，提高妇女自我保健意识，定期进行高危型HPV检测，提早预防和治疗宫颈癌。

表1 HPV16、HPV18、HPV 其他阳性患者检出CIN1及以上病变的比较

表2 CIN2级以上病变中各种HPV阳性人数的检出情况

根据样本统计显示，HPV16相对于HPV18和其他高危型HPV，更容易诱发宫颈上皮内瘤变的宫颈癌，而且在宫颈高级别上皮内瘤变和癌中，HPV16阳性的发病人数最多，这与Hamzi等[15]的研究结果中HPV16是宫颈癌中最常见的致癌亚型相一致[16]。所以如果筛查出HPV16阳性，而细胞学或病理诊断正常，也应该引起充分重视，定期复查，重视随访及治疗，及时发现宫颈病变，降低宫颈癌的发生。