同时伴有颞下颌关节紊乱病及感音神经性聋耳闷病例分析

2018-09-22彭勇新

中华耳科学杂志 2018年4期

彭勇新

解放军陆军总医院耳鼻咽喉头颈外科(北京 100700)

突发性聋常常伴随有耳闷出现[1]，临床上对耳闷并伴有感音神经性聋的患者常常拟“突发性聋”或“感音神经性聋”实施治疗，有一些病例即使耳聋治疗好转甚至治愈，耳闷仍无明显缓解，而按颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）治疗耳闷明显减轻甚至消失，作者收集了相关病例进行分析，目的在于揭示伴有颞下颌关节紊乱病同时又伴有感音神经性聋的耳闷病例容易在临床上被耳鼻咽喉科医师拟“突发性聋或感音神经性聋”进行治疗，耳闷缓解效果欠佳，报道如下：

1 材料和方法

1.1 临床资料

收集2012年1月至2017年3月间我科门诊病例74例，其中男25例，女49例，年龄16-69岁，平均40.1岁。所有病例的主要症状为耳闷，其中16例耳闷为唯一症状。单侧耳闷62例，双侧耳闷12例，病程1-60d。病例主要临床表现见表1。所有病例第一次纯音测听检查均发现存在不同频率及不同程度的“感音神经性聋”，均在我院或外院诊断：“突发性聋”（56例）或“感音神经性聋”（18例），实施“改善微循环、营养神经加激素”治疗10-30d，根据突发性聋诊断和治疗指南（2015）标准，突发性聋治愈20例+显效13例+有效8例，共有效41例，无效15例。感音神经性聋治愈1例+显效1例+有效2例，共有效4例，无效14例。所有病例耳闷无明显缓解。所有病例否认有梅尼埃病病史。低频感音神经性聋29例，所有病例均不存在反复发作的感音神经性聋病史。25例病例伴有眩晕，眩晕时轻时重。

耳闷程度分级[2]

轻度：能感觉到耳闷，程度轻，不明显，不影响日常生活工作和学习，有求治欲望但不明显。

中度：耳闷感明显，已影响日常生活工作及学习，尚能忍受，有明显的求治欲望。

重度：耳闷感强烈，难以忍受，心情烦躁不安，易怒，失眠，严重影响日常生活工作及学习，有强烈的求治欲望。

所有病例按美国TMD研究用诊断标准（Research Diagnostic Cristeria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD）分为组Ⅰ：肌肉紊乱疾病组（muscles disorders）；组Ⅱ：关节结构紊乱疾病组（disk displacement）；组Ⅲ：关节炎、骨关节炎和骨关节病组（arthralgia,osteoarthritis and osteoarthrosis）。病例临床分组见表2。

表1 74例病例主要临床表现（例数）Table 1 Major clinical manifestations of the patient cohort

1.2 检查

所有病例均在我科实施纯音测听（美国GSI 61听力计）+226Hz鼓室导抗测量（美国GSI TympStar中耳分析仪）检查。74例病例均在我院或外院实施颞下颌关节紊乱病相关问诊、体格检查及颞下颌关节X平片（其中3例病例加颞下颌关节CT检查），所有病例均由我院或外院颌面外科确诊为TMD。25例伴有眩晕病例均在我院或外院实施前庭功能检查。

1.3 治疗

74例病例均按“颞下颌关节紊乱病”实施治疗，包括：颞下颌关节区域理疗，中医针灸，按摩，糖皮质激素颞下颌关节及其周围区域局部封闭，玻璃酸钠关节腔注射，牙病治疗恢复正常咬合关系，纠正偏侧齿咀嚼习惯等。局部封闭、关节腔药物注射、牙病治疗等均在我院或外院口腔颌面外科实施，疗程2-120d。20例治愈病例成功随访12-18个月。

2 结果

74例病例在按“颞下颌关节紊乱病”实施治疗前检查显示：18例双耳听阈正常，56例患侧耳（44例）或双耳（12例）存在125-8000Hz不同频率及不同程度的感音神经性聋，气导听阈30-80dB，低频感音神经性聋29例。所有病例声导抗鼓室导抗图（Liden/Jerger分类法）A型。25例伴有眩晕病例前庭功能检查，前庭功能正常14例，变位实验阳性7例，单侧半规管功能低下4例。43例颞下颌关节X光平片无异常，31例患侧存在关节间隙过窄或过大、关节盘突出，关节面粗糙及皮质骨破坏、粘连等异常表现。将耳闷完全消失定为治愈，耳闷减轻程度≥50%定为有效，耳闷减轻程度＜50%或缓解后1周内复发定为无效，结果耳闷治愈36例，有效32例，无效6例，总有效率=（治愈例数+有效例数）÷总例数=91.89%。其中肌肉紊乱疾病组治愈25例，有效17例，无效3例，总有效率为93.33%，关节结构紊乱疾病组治愈11例，有效14例，无效2例，总有效率为92.59%，关节炎、骨关节炎和骨关节病组有效1例，无效1例，总有效率为50.00%。无效病例包括为颞下颌关节腔结构改变（2例），颞下颌关节炎（1例），牙病治疗不彻底正常咬合关系不能恢复（3例）。

20例治愈病例成功实施随访，随访期12-18个月，耳闷复发病例3例，复发率15.00%，其中组Ⅰ随访15例，复发2例，组Ⅱ随访5例，复发1例，组Ⅲ病例少未随访。3例复发病例2例治愈，1例有效。

3 讨论

耳闷患者临床上并不少见，万吴汉徽等分析了166例耳闷患者临床特征，指出以耳闷感为主诉者多与咽鼓管功能障碍有关，其中以分泌性中耳炎为最常见的病因，低频感音神经性聋常以耳闷为主诉，病程短单耳闷的患者应考虑为突发性聋[3]。耳闷的发生机制至今尚不明确，有文献报道耳闷可能与躯体感觉能力的调节有关[4]。Park MS等认为有相当一部分耳闷患者不能明确其疾病来源[5]，因此，临床上一些耳闷患者治疗困难，其根本原因在于对导致耳闷的疾病诊断不明确甚至错误诊断。本文所有病例在诊断颞下颌关节紊乱病之前第一次纯音测听检查（我科或外院）均发现存在不同频率及不同程度的“感音神经性聋”，声导抗显示鼓室导抗图A型。耳鼻咽喉科医师第一诊断是“突发性聋”或“感音神经性聋”（至于为什么诊断为“感音神经性聋”？原因不明，我科首诊医师的理由是患者病程超过1个月），常规给与“改善微循环、营养神经加激素治疗10-30d”，74例病例中45例听力得到不同程度的改善，18例甚至听力恢复正常，即便如此，所有病例耳闷缓解不明显。这就给耳鼻咽喉科临床医师一个启示，导致耳闷的疾病可能有一部分来源于耳鼻咽喉科领域之外。

表2 74例病例临床分类（例数）Table 2 Classification of TMD and aural fullness of the patient cohort

TMD不仅可导致耳闷[2]，还能导致许多其它的耳部症状[6]。TMD是口腔颌面外科领域的常见病多发病，但许多耳鼻咽喉头颈外科医师对其缺乏足够的认知。TMD女性多于男性[7]，这与本文收集的病例特征相类似。本文病例根据美国RDC/TMD分为肌肉紊乱疾病组（组Ⅰ），45例，最多，关节结构紊乱疾病组（组Ⅱ）27例，次之，关节炎、骨关节炎和骨关节病组（组Ⅲ），2例，最少。本文将耳闷完全消失定为治愈，耳闷减轻程度≥50%定为有效，耳闷减轻程度＜50%或缓解后1周内复发定为无效，目的是通过个体自身对照来达到评判的相对准确。按TMD治疗，结果耳闷治愈36例，有效32例，无效6例，总有效率为91.89%。其中肌肉紊乱疾病组总有效率最高（93.33%），最次是关节炎、骨关节炎和骨关节病组（50.00%）。这说明颞下颌关节紊乱病与耳闷之间有关联，颞下颌关节紊乱病可能会导致耳闷。肌肉紊乱疾病组总有效率最高可能与颞下颌关节结构未发生器质性变化有关。关节炎、骨关节炎和骨关节病组总有效率低与病例过少有关，当然也不排除有该组疾病本身治疗困难的因素存在。本文中6例病例治疗无效，无效病例包括为颞下颌关节腔结构改变（2例），颞下颌关节炎（1例），牙病治疗不彻底正常咬合关系不能恢复（3例）。这可能与颞下颌关节病变或致病因素不能彻底去除，导致耳闷因素始终存在有关。对20例治愈病例实施随访12-18个月，耳闷复发病例3例，复发率15.00%，分析复发原因仍然与颞下颌关节本身病变不能治愈或致病因素不能彻底去除，导致耳闷的因素始终存在有关。如复发病例中有2例为牙病治疗不彻底正常咬合关系得不到有效维持，经有效牙病治疗恢复正常的咬合关系后耳闷治愈。另一例复发病例经治疗耳闷有效减轻。本文所有病例均否认有梅尼埃病病史及反复发作的感音神经聋病史。低频感音神经聋29例，眩晕25例，耳闷治疗总有效率100%。

TMD导致耳闷的机制目前仍不明确，周恩等对耳闷胀感的病因及其产生机制进行了综述，认为耳闷胀感是一个可能涉及到从外耳到内耳及听神经任何一部分听觉器官异常的常见症状，任何导致外耳道及鼓膜受压的因素均可引起支配外耳道皮肤感受压力及感受知觉的神经末梢异常感觉从而出现耳闷症状[8]。颞下颌关节与外耳道相邻，其病变是否导致支配外耳道皮肤感受压力及感受知觉的神经末梢异常感觉进而导致耳闷目前尚无明确证据。Maria Riga等发现多频率鼓室导抗测量，单侧TMD病例患侧耳的共振频率值明显高于对侧耳[9]，这是否提示鼓室导抗的变化是TMD导致耳闷的原因所在还有待进一步研究证实。