手术切除联合放疗与博来霉素注射治疗耳廓瘢痕疙瘩疗效对比

王春贵 张宝林

[摘要]目的：探讨不同临床分级耳廓瘢痕疙瘩切除术后联合放射治疗与联合博来霉素注射治疗的疗效差异。方法：采用Sawada量表对纳入的156例耳廓瘢痕疙瘩患者进行分级，随机分为单纯手术切除组、手术切除联合放疗组、手术切除联合博来霉素注射组，治疗后随访1年，依据Darzi的瘢痕疙瘩疗效标准判断疗效，并进行统计学分析。结果：对于本研究纳入的所有患者，手术切除联合放疗的有效率为90.4%，手术切除联合博来霉素注射的有效率为83.7%，单纯手术切除的有效率为59.6%；手术组疗效明显低于联合放疗组及联合博来霉素注射组（P<0.01）；而联合放疗组与联合博来霉素注射组相比，疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。对于轻度、重度耳廓瘢痕疙瘩患者，经组间χ2检验，手术组与其他两组疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对于中度的耳廓瘢痕疙瘩患者，经组间χ2检验，手术组疗效明显低于其他两组（P<0.01）。结论：在耳廓瘢痕疙瘩治疗中，单纯手术切除疗效较差，对于中度的耳廓瘢痕疙瘩患者，手术切除联合放射治疗与手术切除联合博来霉素注射治療总体满意，可以根据具体情况个性化使用。

[关键词]耳廓；瘢痕疙瘩；Sawada（1990）量表；放射治疗；博来霉素注射治疗

[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）06-0071-04

Abstract： Objecctive To investigate the difference of therapeutic effect between combined radiotherapy and bolamycin injection after different clinical stages of auricle keloid resection. Methods Sawada scale in 156 cases of keloid patients for classification of auricle， were randomly divided into simple surgical excision group， surgical resection combined radiotherapy group， the surgical removal of the joint bleomycin injection group， followed up for 1 year， according to the standard judging curative effect Darzi keloid curative effect， and statistical analysis. Results For all patients included in this study， the effective rate of surgical resection combined with radiotherapy was 90.4%， that of surgical resection combined with bleomycin injection was 83.7%， and that of surgical resection alone was 59.6%.The efficacy of operation group was significantly lower than that of radiotherapy group and borai group （P<0.01）.The difference in curative effect between the radiotherapy group and the borai group was not statistically significant （P>0.05）. For patients with mild and severe auricular keloid， there was no statistically significant difference between the surgical group and the other two groups （P>0.05）.For patients with moderate auricular keloid， the efficacy of the surgical group was significantly lower than that of the other two groups （P>0.01）. Conclusion In keloid treatment of auricle， simple surgical removal of the curative effect is poor， for moderate auricle keloids， surgical removal of combined radiotherapy and surgery with bleomycin injection therapy overall satisfaction， can be used according to the specific situation personalized.

Key words： ear； keloid； sawada（1990） keloid score scale； radiotherapy； intralesional bleomycin injection

耳廓瘢痕疙瘩多由消毒不严格的穿耳洞感染或意外受伤引起，除具有瘢痕疙瘩的特点外，还严重影响患者的面部容貌和心理健康。由于瘢痕疙瘩发病机制尚不清楚，目前尚未建立统一规范的治疗模式，为了进一步提高耳廓瘢痕疙瘩的临床疗效，降低其复发率，2013年1月-2016年12月，笔者科室对156例耳部瘢痕疙瘩患者随机进行单纯手术切除、手术切除联合放疗和手术切除联合博来霉素注射三种不同方法进行治疗并比较疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：156例耳廓瘢痕疙瘩患者，其中男34例，女122例，年龄4～72岁，平均年龄31.7岁；病程4个月～7年，平均2.3年。耳廓瘢痕疙瘩大小不一、形状不规则，呈圆球形、哑铃形或结节形，凸出皮肤表面，质韧、活动度差、无弹性。就诊时大多有不同程度疼痛、瘙痒症状。

1.2 术前准备：所有患者在首次就诊时均填写瘢痕疙瘩问卷调查表。每位纳入患者术前均按照Sawada（1990）瘢痕评估量表进行量化评分，根据瘢痕疙瘩色泽、高度、硬度、痒感、痛感五项依次进行评分，规范分级，即轻度（1～5分）、中度（6～10分）、重度（11～15分）三级，评分越高表示瘢痕越严重。将156例患者随机分为单纯手术切除组、手术切除联合放疗组和手术切除联合博来霉素注射组。

1.2.1 治疗方法 ：手术遵循无张力缝合治疗原则，在瘢痕疙瘩完整切除的前提下，尽量避免耳廓局部继发畸形，保持良好的耳廓外观形态。具体操作方法：①直径<1.0cm的耳廓瘢痕疙瘩，可以进行无张力缝合，直接拉拢缝合；②直径>1.0cm的耳廓瘢痕疙瘩，在瘢痕疙瘩表面設计2个C形切口线，沿C形切口线锐性剥离瘢痕疙瘩，行瘢痕疙瘩内核切除，保留部分瘢痕表皮，按创面缺损大小修剪形成合适的瘢痕皮瓣，无张力缝合修复缺损。术后适度加压包扎，10～12d后拆线。

1.2.2 术后治疗：①单纯手术切除组：术后不进行干预，仅对患者定期随访；②手术切除联合放疗组：术后24h内即行伤口照射，进行浅层X线治疗，采用东芝STX50-4A浅层X线治疗机 （日本制造，电压10～60kV，电流20～30mA），每处剂量3Gy，1次/d，根据瘢痕疙瘩大小情况，连续照射5～7d，总剂量15～21Gy；③手术切除联合博来霉素注射组：在手术切口关闭前，于切口两侧边缘皮下注射博来霉素，单次剂量：0.1ml/部位；部位间隔：0.5cm；浓度：1.5IU/ml；根据瘢痕疙瘩大小情况及患者症状严重程度，每月重复注射1次。

1.3 术后随访：患者于手术切除瘢痕疙瘩后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查，询问其主观症状改善程度，查看切口瘢痕愈合情况，有无再次复发，视具体情况决定是否还需治疗。

1.4 疗效评价标准：临床疗效标准参考Darzi等[1]的瘢痕疙瘩疗效评价原则，依据耳廓瘢痕自觉症状改善度及瘢痕厚度判定疗效。治愈：外观满意，耳部痛痒等瘢痕自觉症状消失，瘢痕完全平软，瘢痕高度不高出皮肤，且肤色正常，治疗后随访1年无复发；显效：耳部痛痒等自觉症状部分消失，外观基本满意，60%～70%瘢痕变平软，且经过1年随访瘢痕无继续扩展、增厚；无效：耳部痛痒等自觉症状和瘢痕质地及外观无明显改善，耳部瘢痕范围继续发展或经治疗后达治愈、显效，但1年内复发者。治愈率=治愈例数/治疗总例数×100%。有效率=（治愈+显效）例数/治疗总例数×100%。

1.5 统计学方法：应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，统计治愈率和有效率，采用χ2检验进行组间差异性比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较：将纳入患者随机分为三组，即单纯手术切除组、手术切除联合放疗组和手术切除联合博来霉素注射组，三组患者在性别、年龄及瘢痕疙瘩临床分级等方面比较无显著性差异，具有可比性，见表1。

2.2 三组疗效对比：对于纳入的所有耳廓瘢痕疙瘩患者，经组间χ2检验，手术组疗效明显低于联合放疗组以及联合博来霉素注射组（P<0.01）；而联合放疗组与联合博来霉素注射组疗效相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 对于轻度耳廓瘢痕疙瘩患者，放疗组与博来霉素组、手术组的疗效对比：经组间χ2检验，手术组、放疗组、博来霉素组疗效相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 对于中度瘢痕疙瘩患者，放疗组与博来霉素组、手术组的疗效对比：经组间χ2检验，手术组疗效明显低于放疗组以及博来霉素组（P<0.01）；而放疗组与博来霉素组疗效相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 对于重度耳廓瘢痕疙瘩患者，放疗组与博来霉素组、手术组的疗效对比：对于临床分级为重度的耳瘢痕疙瘩患者，经组间χ2检验，三组疗效相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，女性，23岁，右耳廓穿耳孔后瘢痕疙瘩逐渐增大2年，耳廓上部瘢痕疙瘩大小1.8cm×1.7cm×1.4cm，术前评分5分，临床分级为轻度。随机分入手术切除联合博来霉素注射组，行右耳瘢痕疙瘩切除，关闭切口前于切口两侧边缘皮下注射博来霉素，单次剂量：0.1ml/部位，浓度：1.5IU/ml，随访时根据瘢痕切口愈合情况，每月注射1次，共计4次，随访12个月，患者疼痛、瘙痒症状消失，瘢痕完全软化，右耳廓外形满意（见图1～2）。

3.2 病例2：患者，男性，49岁，右耳廓外伤后瘢痕疙瘩形成3年，耳垂后部瘢痕疙瘩大小为2.4cm×1.6cm×1.3cm，术前评分10分，临床分级为中度耳廓瘢痕疙瘩。随机分入手术切除联合放疗组，行瘢痕疙瘩切除，术后24h内行电子线照射，剂量3Gy/d，连续5d，术后10d拆线，随访12个月，患者疼痛、瘙痒症状消失，瘢痕软化、扁平，右耳廓耳垂外形满意（见图3～4）。

4 讨论

耳廓瘢痕疙瘩是整形美容科比较常见的一种疾病，目前指南推荐瘢痕疙瘩的治疗以手术切除病变联合瘢痕内药物注射或联合放射治疗为主要方法，对于手术切除联合放射治疗和手术切除联合糖皮质激素局部注射治疗的疗效对比，Sjin等[2]认为术后联合放射治疗与术后联合曲安奈德瘢痕内注射均可收到良好的临床疗效，但两者间并无显著性差异。而对于手术切除联合博来霉素注射治疗和手术切除联合糖皮质激素局部注射治疗疗效对比，Payapvipapong等[3]认为无论是曲安奈德还是博来霉素，术后联合瘢痕内注射均可取得良好的治疗效果，两者间并无显著性差异。虽然“术后联合放射治疗与术后联合博来霉素瘢痕内注射”对于耳廓瘢痕疙瘩均有确切疗效，但对于两种治疗方法有无疗效差异目前尚未可知，国内外亦无相关报道。通过本次研究发现，对于耳廓瘢痕疙瘩，术后联合放射治疗与术后联合博来霉素注射治疗的疗效优于单纯手术切除治疗，但两者的临床疗效无明显差异。

规范的临床分级可以客观反映瘢痕疙瘩的严重程度，最新的2014年美国瘢痕防治指南[4]指出，目前已有多种评估量表应用于瘢痕疙瘩临床分级[5-6]，虽然没有明确的金标准量表，但指南推荐一类量表应用于临床，目前常用的评估量表有温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）、视觉模拟量表（Visual analog scale，VAS）、患者与观察者瘢痕评估量表（patient and observerscar assessment scale， POSAS）等[7-8]。温哥华瘢痕量表（VSS）具有操作简单，内容较全面的特点，在国外广泛应用于烧伤后增生性瘢痕的评估。但该量表缺乏患者的主观感受，无患者疼痛程度、瘙痒程度等自我感观。视觉模拟量表（VAS）是基于图像的评分体系，该量表对观察者有高度依赖性，没有对患者的客观评价，具有中等可信度。患者与观察者瘢痕评估量表（POSAS）包括观察者量表和患者量表，不足在于该量表条目较多，患者依从性差，另外该量表主要针对人群为欧美人群。1990年，Sawada[9]首次提出了Sawada（1990）瘢痕评估量表，对瘢痕疙瘩进行量化评分，该量表更加适合亚洲人种，重视瘢痕疙瘩患者的主观感受，具备美国瘢痕指南推荐量表的所有要点，且填写条目清晰简约，患者依从性高，易于临床应用及推广。在国内研究领域，陈明春等[10-11]于2008年首次采用Sawada（1990）瘢痕评估量表对瘢痕疙瘩进行了量化分级，并进行了相关研究报道。根据Sawada（1990）的瘢痕评估量表，笔者科室制定了长治市人民医院瘢痕疙瘩问卷调查表，为临床资料收集和瘢痕疙瘩的规范临床分级提供了准确的原始数据，以保障研究结果真实可信。

本研究结果显示，对于耳部瘢痕疙瘩的治疗，单纯手术组的疗效明显低于联合放疗组和联合博来霉素注射组，所以不推荐单纯手术切除。两联合组治疗后疗效无明显差异，可以根据具体情况个性化使用。对于中度的耳廓瘢痕疙瘩，单纯手术切除疗效差，手术切除联合放射治疗与手术切除联合博来霉素注射治疗总体满意，对于临床分级为轻度和重度的耳廓瘢痕疙瘩患者，手术组、放疗组与博来霉素组对于轻度耳廓瘢痕疙瘩的疗效无明显差异，考虑分组后纳入病例数较少，对此，笔者将会在今后的研究中，进一步扩大样本量，深入研究，以提高研究结论的可靠性。

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[收稿日期]2018-03-04 [修回日期]2018-05-30

编辑/李阳利