用过胰岛素还能改为口服降糖药吗

我今年52岁，患2型糖尿病十余年，体重超重。以前一直服用二甲双胍和格列齐特缓释片，血糖控制在正常范围。二个月前因患重症肺炎住院治疗，在此期间因口服降糖药不能控制血糖而改用预混30R胰岛素治疗，剂量为早上15单位，晚上8单位，才使血糖控制在正常范围。二周后因肺炎治愈而出院。出院后也一直使用胰岛素，剂量同住院期间。目前由于多次测空腹血糖、餐后2小时血糖和肝肾功能均在正常范围。空腹C肽为0.8纳摩/升，糖负荷C肽为1.2纳摩/升。请问能否停用胰岛素而改用口服降糖药？

上 海 韩女士

在回答韩女士这个问题前，首先应知道哪些患者必须使用胰岛素进行治疗。以下这些患者必须使用胰岛素。

1. 1型糖尿病患者由于胰岛素功能完全衰竭，因此必须终身使用胰岛素。

2. 2型糖尿病患者如出现急性并发症如酮症酸中毒、大手术期间、重度感染以及服用最大剂量的口服降糖药仍难以控制血糖时。

韩女士不属于1型糖尿病，虽曾患过重症肺炎而改用胰岛素，但目前已治愈，所以不属于以上两种情况，可以改用口服降糖药。

其次，改用口服降糖药还应具备以下条件。

1.患者没有严重糖尿病并发症，以及肝肾功能正常。

2.患者全天胰岛素总用量不能超过28单位，而血糖控制达标。

3.胰岛素功能尚可，其中空腹C肽大于0.4纳摩/升，糖负荷C肽大于0.8纳摩/升。

4.已解除应急情况（如大手术、严重创伤和重度感染等）。病情平稳，血糖控制良好。

显然韩女士满足了以上条件，可以停用胰岛素而改用口服降糖药。

那么应如何停用胰岛素而改用口服降糖药呢？应遵循以下原则。

1.如果此前胰岛素应用总量不大，每日总量不超过20单位，则一开始就可完全停用胰岛素而改用口服降糖药。

如患者超重及肥胖，则首选双胍类药物（如二甲双胍），或噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（如吡格列酮、罗格列酮），或α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖）。

如患者消瘦或體重正常，则首选胰岛素促泌剂（如那格列奈、瑞格列奈）或磺酰脲类（如格列齐特、格列吡嗪和格列美脲）。

当单用一种降糖药效果不佳时可采用联合用药（如双胍类+磺酰脲类）。

2.如果此前胰岛素剂量偏大（大于30单位），则开始可将胰岛素剂量减半同时加用口服降糖药，具体口服降糖药选用原则同上，但初始剂量不宜太大。以后逐渐减少胰岛素用量，直至完全停用，并逐渐增加口服降糖药剂量，直至血糖控制满意为止。

根据以上原则，韩女士可完全停用胰岛素改用口服降糖药，由于韩女士属肥胖，所以仍可选用二甲双胍和格列齐特缓释片，具体剂量应在改用口服降糖药前复查空腹血糖和餐后2小时血糖来确定。

王仁忠 上海安达医院内科