评价院前急救中亚低温治疗的可行性和方法

赵彦龙

（中国人民解放军六十中心医院，云南 大理 671003）

0 引言

心脏骤停是临床常见的急危重症，泛指心脏射血功能突然停止，大动脉波动和心音消失，重要器官出现缺血、缺氧现象，最终导致生命终止，严重威胁患者的生命安全[1]。心脏骤停是多因素共同作用结果。现代医学认为，心脏骤停的发生和低温/体温过高、高低血糖、药物使用、高低钾血症、肺栓塞、哮喘以及冠状血管栓塞有很大的关系[2]。近些年，随着心肺脑复苏技术（CPCR）的不断完善和普及，心脏骤停的死亡几率有显著下降，但流行病学显示[3]在自助循环恢复的患者中，由心脏骤停引发死亡的几率仍可达到71%。亚低温治疗（MTH）是利用物理方法将患者体温降到预期水平而达到治疗疾病目的的一种方法。随着医学技术不断发展，MTH的应用范围越来越广，据国内外研究显示[4]，在院外心脏骤停患者中应用MTH，可以很大程度地提高临床救治成功几率，可作为院外心脏骤停治疗重要措施。虽然MTH越来越多地被适用于临床急诊科，但在院外心脏骤停院前急救中，MTH技术尚未得到足够的重视和使用[5]。基于此，本次研究总结分析MTH在院外心脏骤停患者中的效果，以此分析早期实施MTH的可行性和方法，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选对象均为2017年1月至2018年1月于我院行院前急救的心脏骤停患者61例，按照盲选法分为研究组和对照组。纳入标准：①由任何心律失常诱发的心脏骤停；②患者均存在不同程度的昏迷或者持续昏迷；③患者、家属知情同意。排除标准：①合并存在严重心、肾功能不全；②非心源性疾病诱发的心脏骤停；③孕妇；④合并存在肺水肿等严重基础性疾病；⑤CRP后即可保持清醒。其中研究组32例，男18例，女14例，年龄54～78岁，平均（62.43±1.37）岁；对照组29例，男17例，女12例，年龄55～79岁，平均（63.07±1.51）岁，对比两组患者一般资料（P＞0.05），有可比性。本研究已获我院伦理委员会同意。

1.2 方法

研究组在院前急救中采用亚低温治疗，即急诊科医师随救护车参与现场救治，参照美国CPR和心血管急救指南相关标准，首先给予患者心肺复苏，注意按压手法和力度，在此过程中建立静脉通路，开放患者气道，并给予简易呼吸器辅助患者通气；选择1mg肾上腺素对患者实施静脉推注，每3～5min一次；对于存在心室颤动者应给予电压除颤，能量为双波相150J。前期急救实施完成后，以冰袋对患者的枕部和颈部进行冷敷，同时采用250mL温度为4℃的冷林格氏液对患者实施静脉滴注，用量视患者情况酌情选择，最多不超过30mL/kg。在患者自助循环恢复后对其生命体征变化进行初步评估，如果患者情绪不稳，可以适当地给予咪唑安定对患者实施镇静处理或者多巴胺静脉滴注维持机体循环稳定[6]。在患者转运过程中，密切观察患者的病情变化，并给予心电监护，包括心率、脉搏、血压变化以及外周血氧饱和度等。详细记录患者CPR前的肛温，并在此后每隔15min对其测定1次。当患者到达医院后，再次对患者的生命体征变化进行评估，详细地记录转运所用时间、冷林格氏液用量以及患者肛温。对患者实施亚低温治疗，将患者的体温维持在32～34℃，在维持24h后按照0.1℃/h的速度缓慢恢复患者体温直至正常。在以上治疗基础上积极对患者实施对症治疗，包括降颅压、纠正水电解质紊乱、防止感染和控制血压血糖水平。

对照组采用常规院前急诊治疗，即急诊科医师院内接诊院外心脏骤停患者，去除院前和转运过程中实施MTH以外，其余治疗措施同研究组一致。

1.3 观察指标

①观察两组患者自主循环系统恢复情况，判定标准为：患者血压≥90/60mmHg且维持时间＞30min，出现窦性心律；②对比两组患者存活情况，判定标准为：患者急诊后自主心律和呼吸恢复至骤停前水平，时间在CPR后30d；③观察记录两组患者肛温变化、转运时间以及达到目标温度的时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者肛温变化情况对比

两组CPR前肛温对比无明显差异（P＞0.05），研究组到达医院肛温低于对照组，两组对比差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间段患者肛温变化情况对比（±s,℃）

表1 两组不同时间段患者肛温变化情况对比（±s,℃）

组别 CPR前 15～ 35～ 55～ 75～ 到达医院研究组对照组t P 36.72±1.0336.68±1.050.1500.88135.12±1.28 34.53±1.36 34.18±1.01 34.82±1.51 34.93±0.8536.21±1.713.7550.000

2.2 两组到达目标温度时间、存活情况以及自主循环恢复情况对比

研究组到达目标温度时间少于对照组、自主循环恢复例数和存活例数多于对照组，两组对比差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组到达目标温度时间、存活情况以及自主循环恢复情况对比[±s,n(%)]

表2 两组到达目标温度时间、存活情况以及自主循环恢复情况对比[±s,n(%)]

组别 n 达到目标温度时间（h） 自主循环恢复 存活研究组对照组t/χ2 P 32293.12±1.575.36±2.034.8430.00014（43.75）8（27.59）5.6900.0177（21.88）2（6.90）9.1080.003

3 讨论

MTH是神经内科疾病的重要治疗手段之一，其运用条件已趋于成熟。而在2010国际心肺复苏指南中再次强调MTH在院外心脏骤停的重要性后[7-8]，国内外相继有研究报道，头部降温可以作为脑复苏的重要措施，特别是在脑部缺血、缺氧初始10min内，其效果最佳[9]。而对于院外心脏骤停患者第一时间给予MTH治疗，可以提高救治效果。但实际应用中，因为院前急救存在一些问题，包括人员不足、救护车抢救空间狭小以及时间紧迫等，导致MTH在院外心脏骤停的救治中并未得到足够的重视[10-13]。

本次研究发现，使用MTH施治的研究组在采取冷林格氏液静脉输注以及冰袋降温后，患者在到达医院的时候其体温较对照组和CPR前有显著下降。而在后续治疗中，研究组达到目标温度值的时间也相较于对照组更短（P＜0.05），说明在院前急诊中应用MTH具有一定的效用。既往研究显示，复苏后脑损伤的启动因素中最为重要的是能量代谢障碍，同样也是脑损伤复苏早期最为重要和基础的干预靶点。临床研究证实[14]，MTH可以有效降低大脑组织的代谢速率、抑制兴奋性氨基酸释放以及自由基的产生，进而稳定脑细胞正常代谢和改善患者神经功能缺损。肖向莉[15]等人在研究中在颅脑损伤患者自由循环恢复后，使用温度为4℃生理盐水500mL对患者实施静脉注射并诱导MTH，患者在到达医院时的体温可有效降为34.5℃，而未接受MTH施治的患者平均体温在35.8℃左右，两者对比存在统计学差异。此外，李壮丽[16]等人采用相同方式对心脏骤停患者实施MTH治疗，取得很好效果。

本次研究中，在院前诱导MTH前使用冷林格氏液主要是为了避免生理盐水使用过多，进而增加患者出现氯性酸中毒的几率。而在患者转运的过程中，在30min左右的时候其降温效果达到最佳，但在60min左右出现温度回升的趋势。说明早期应用MTH可以达到很好的降温效果。而本次研究在使用冷林格氏液降温的基础上加上冰袋辅助降温，其降温效果可达到最大化，使患者能够更为迅速地达到目标温度[17]。在MTH施治过程中部分患者出现寒战、血糖升高和心律失常等症状，后根据患者情况采取对应对症治疗后，未出现任何异常，说明MTH在实施过程中其安全性可以值得肯定。

综上所述，通过分析MTH在院外心脏骤停急救中的效果发现，将MTH应用于院前急救中可以使患者更快地达到目标温度，对于改善患者预后以及提高患者生存率有着非常重要的帮助。