ERCP取石术治疗急性胆源性胰腺炎患者疗效分析

夏丹，陶丹，陈澜

急性胆源性胰腺炎为临床常见的急腹症之一，主要是因胆管结石和炎症等导致胰管梗阻，破坏胰黏膜屏障，引起胰液外流所致，可引起腹痛、腹胀、发热等临床表现，病情严重者病死率较高[1，2]。既往研究表明[3，4]，胆道梗阻时间与胰腺炎病情严重程度紧密相关，随着梗阻时间的延长，胰腺自身的恢复能力降低。临床应尽早缓解梗阻，避免炎症持续发展加重。一般认为，在胰腺炎发作期进行手术治疗可能加重胰腺损伤，而是积极进行对症支持疗法，待急性炎症减轻后再行手术治疗[5]。常规开腹治疗的创伤相对较大，不利于术后恢复，临床多选择腹腔镜手术，但后者仍存在一定的局限性。近年来，内镜介入技术为急性胆源性胰腺炎患者提供了新的治疗方向，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）能够清除胆管结石，发挥治疗作用[6，7]。本研究旨在分析采用ERCP治疗急性胆源性胰腺炎患者的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年5月～2016年5月我科收治的急性胆源性胰腺炎患者82例，女34例，男48例；年龄25～68岁，平均年龄（54.10±7.14）岁。符合急性胆源性胰腺炎诊断标准[8]，腹痛急性发作伴腹膜刺激征或者上腹部压痛，血清淀粉酶（AMY）水平大于正常值上限3倍，影像学检查提示胰腺异常，且满足以下任一项：1，血清总胆红素（TBIL）在41μmol/L以上；2，血清谷丙转氨酶（ALT）≥正常值上限3倍；3，胆总管直径增宽≥4 mm或者胆总管直径在7 mm以上；4，胆总管或者胆囊结石。本研究纳入轻中度胰腺炎，患者基础状态良好。排除标准：（1）其他因素所致的胰腺炎；（2）需急诊手术者；（3）妊娠或者哺乳期妇女；（4）存在血液系统疾病。将患者分成两组，两组一般资料比较无显著性差异（P>0.175）。患者及其家属签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核、许可。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均予以控制饮食、镇痛、预防感染、胃肠减压、抑制胰酶活性和胃酸分泌等综合治疗，待患者急性症状减轻后再进行相应的手术处理。在腔镜组，采用腹腔镜治疗，气管插管，全身麻醉后，采用四孔法进腹，处理胆囊三角，将胆总管上段充分游离，并穿刺胆总管。将胆总管前壁纵行切开，吸尽外流胆汁，并使用胆道镜探查取石。灌洗且扩张胆总管下段，放置T形管，缝合胆总管切口，并缝合十二指肠韧带；在ERCP组，采用ERCP治疗，麻醉，循腔进镜至十二指肠，置入乳头切开刀，切开乳头。以网篮套取结石，取球囊清扫，留置鼻胆管。两组术后均常规给予预防感染和加强一般支持治疗。

1.3 临床检测 使用北京宇艾奇电子科技有限公司生产的JN-HD-F2800全自动生化分析仪测定血生化指标；使用深圳市库贝尔生物科技有限公司生产的GY2-3100自动血细胞分析仪测定血常规；使用上海江莱生物科技有限公司提供的试剂检测C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0软件，计量资料以（±s）表示，采用独立样本 t检验，计数资料的比较采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后情况比较 两组腹痛缓解时间、胃肠道恢复时间、住院时间和住院费用比较无统计学差异（P>0.05，表1）。

表1 两组手术指标（±s）比较

表1 两组手术指标（±s）比较

例数 腹痛缓解（d） 胃肠功能恢复（d） 住院日（d） 住院费用（元）腔镜组 41 1.19±0.18 1.09±0.15 11.73±1.34 33564.20±4122.17 ERCP 41 1.25±0.14 1.14±0.12 12.09±1.50 32441.86±4055.72

2.2 两组血生化指标比较 手术前后，两组血生化指标变化无显著性差异（P>0.05，表2）。

2.3 两组其他指标比较 手术前后，两组外周血WBC、CRP和血清PCT变化无显著性差异（P>0.05，表3）。

表2 两组血生化指标（±s）比较

表2 两组血生化指标（±s）比较

例数 AMY（U/L） ALT（U/L） TBIL（μmol/L） 血糖（mmol/L）腔镜组 术前 41 1085.24±135.62 195.45±26.40 53.29±5.62 5.22±1.24术后 120.86±13.54 60.61±6.61 16.84±3.10 5.74±1.40 ERCP 术前 41 1044.90±138.70 185.11±22.74 50.83±7.14 5.14±1.20术后 115.24±14.37 57.92±7.14 14.31±4.68 5.62±1.53

表3 两组血 WBC、CRP 和 PCT（±s）比较

表3 两组血 WBC、CRP 和 PCT（±s）比较

例数 WBC（×109/L） CRP（mg/L） PCT（μg/L）腔镜组 术前 41 13.51±1.42 93.20±11.23 3.75±0.52术后 7.63±0.84 31.68±3.70 1.24±0.15 ERCP 术前 41 12.76±1.98 88.51±13.58 3.90±0.44术后 7.26±0.94 30.11±3.82 1.27±0.12

2.4 两组疗效情况 两组均顺利完成手术。腔镜组术后发生肠梗阻2例（4.9%），ERCP治疗患者发生上消化道出血1例（2.4%）。两组并发症发生率比较无显著性差异（x2=0.346，P=0.556）。经随访，腔镜组和ERCP组分别发生胆道结石残留1例（2.4%）和2例（4.9%），两组比较无显著性差异（x2=0.346，P=0.556）。

3 讨论

急性胰腺炎作为一种消化系统疾病，具有发病急、进展快、病情凶险等特点，其中急性胆源性胰腺炎为其主要类型。近年来，由于人们饮食习惯及生活水平的改变，临床资料报道[9]其发病率呈上升趋势，且有一定的病死率，及时诊治有着重要的临床意义。急性胆源性胰腺炎治疗的目的不仅需减轻胰腺炎症，更需要针对性地行病因去除治疗，降低其复发的可能性[10]。胆总管结石为其主要病因，胆道梗阻无法尽早解除，能够加剧疾病进展至急性坏死性胰腺炎，增加治疗的难度和病死率[11]。手术为去除胆管病因的主要手段，能够改变疾病进展过程，但目前临床关于手术时机的选择尚未达到一致，早期手术治疗非但无法阻止病情进展，且可因创伤等应激反应加剧炎症反应，引起局部或者全身性的继发感染，影响疾病进程，增加并发症和死亡的可能性[12，13]。因此，临床提倡手术前需进行一段时间的支持治疗，尽可能地减轻急性症状后方可进行有创性操作。本研究均于常规保守治疗基础上待病情控制后实施手术治疗，以尽可能地减轻手术对机体造成的不利影响。

传统开腹手术的创伤性较大，不利于患者术后恢复，其临床应用有一定的局限性[14]。腹腔镜手术既可充分取出胆管结石，又可维持Oddi括约肌的完整性，降低术后胆肠反流危险性，且切口较小，创伤性相对较小，有利于患者术后恢复。同时，腹腔镜手术能够达到和传统开腹手术相同的手术效果，但胆总管直径相对较小，放置T管的难度较大。因此，对于胆总管直径较细者，该操作有一定的困难。腹腔广泛的炎性反应能够增加出血，影响手术视野，加上此类患者胆道炎症急性发作，分离胆囊三角较为困难。随着内镜技术的不断进步，ERCP已成为诊治胰胆管疾病的重要方法。ERCP能够清晰显示胰腺及胆道状态，明确胆道梗阻的部位、范围和性质，且可清除胆管结石，利于胆道畅通，避免胆汁进入胰管，减缓病情[15]。国内外研究报道[16]，ERCP用于急性胆源性胰腺炎治疗的成功率在90%以上，能够明显改善患者预后。本研究结果显示，两组腹痛缓解时间、胃肠道恢复时间、住院时间均无显著差异，说明ERCP能够达到与常规腹腔镜手术相似的微创性，能够缓解患者腹痛，减轻痛苦，加上其对胃肠道的影响较小，从而有利于病情恢复。因恢复时间较快，住院费用较低，与Gruszek S et al[17]研究结果相似。

胆汁反流共同通道学说指出，胆汁反流胰管后能够引起胰酶自身消化，增加AMY活性，导致急性胰腺炎的发生[18]。胆管梗阻能够导致肝损伤和局部炎症。WBC可于机体血液中广泛分布，具有抵御病原体侵入的能力，是机体感染的典型标志物，但其计数容易受到机体免疫状态等因素的影响。CRP作为一种急性时相蛋白，主要是由肝脏合成，稳定性高，机体在健康状态下其水平极低。当出现感染、外伤时其水平均可于短时间内大幅度上升，以加强吞噬细胞的作用，激活补体，清除坏死组织细胞。CRP可结合脂蛋白，启动机体补体活化途径，诱导炎性因子的生成及释放，加重局部炎症反应。PCT为降钙素前体，由甲状腺细胞生成并分泌，能够抑制甲状腺外相关降钙素基因的表达。当机体出现创伤或感染时能够诱导此基因表达上调，增加血清PCT水平。相关研究报道[19]，急性胆源性胰腺炎患者组织损伤、感染及病情严重程度可通过血清指标加以判断。本研究结果显示，两组术前AMY、TBIL、AST、WBC、CRP和PCT水平均明显高于正常上限，术后两组上述指标均下降，但组间比较无显著性差异，说明两种治疗方法均有利于实验室指标的恢复，考虑这两种手术均属微创术式，创伤相对较小，对机体的影响相对较为轻微，从而更有利于机体的恢复。相关分析报道[20]显示，ERCP术后仍有发生并发症的可能，本研究结果显示ERCP组术后有1例患者发生上消化道出血，予以卧床制动，肌肉注射立止血、口服云南白药、血凝酶等综合治疗后出血得到控制，一周后粪便潜血实验转阴，未产生严重的后果。但手术作为一种有创性操作，术后患者咳痰、呼吸等活动均受到一定的限制，因此术后容易发生肺部感染。本研究显示两组均无患者发生肺部感染，说明两种手术对术后呼吸活动的影响均较小，均未增加肺部感染的风险。但腹腔镜组有2例患者发生术后肠梗阻，经适当处理后均完全恢复。术后血清淀粉酶和血糖水平升高也为术后常见的并发症，在本研究中两组患者术后这两项指标水平均呈升高趋势，但两组患者差异不显著，提示手术时应注意观察血清淀粉酶及血糖水平，防止并发症的发生。本研究显示，两组手术期间无患者中转开腹，手术成功率为100%，且随访结果显示，两组治疗后均有少数患者出现结石残留，但两组间比较无显著性差异（P>0.05），提示两种手术效果肯定。本研究尚有一些不足之处，如仅观察了近期效果，且研究对象相对较少，因此结果和结论可能有一定的偏差，有待更多的临床试验进一步探讨。

综上所述，ERCP下取石术治疗急性胆源性胰腺炎患者具有安全、微创、有效和术后并发症较少等特点，可作为这类患者治疗的可靠方法加以应用。但术前准备、手术时机、手术方法、器械改进、手术技巧和综合疗法配合等均需要进一步研究。