乳糜性腹水诊治现状*

李越，丁惠国

乳糜性腹水（chylous ascites，CA）是临床一种少见的腹水，指由于恶性肿瘤、创伤性损伤等多种原因导致胸腔或腹腔内淋巴系统破坏或阻塞而形成的腹水，腹水外观为乳白色，富含甘油三酯[1]，是顽固性腹水的常见原因之一。恶性肿瘤、肝硬化、腹部手术和感染导致胸腔或腹腔淋巴管破坏或阻塞是成人CA的主要原因，先天性淋巴管异常和创伤是儿童CA最常见的原因[2，3]。1992年一所大学医院报道连续20年腹水病因中，CA发病率约为1/20,000[4]。尽管发病率很低，CA病死率高达40%～70%[1]。乳糜性腹水含有丰富的蛋白质、免疫球蛋白、脂质/乳糜微粒和免疫细胞，但它们在腹水中不再具有生物学功能。

1 病因

CA的病因多种多样[5-7]。恶性肿瘤和肝硬化是西方国家CA最常见的原因，占67%。在发展中国家，感染如肺结核和丝虫病是主要病因。Steinemann et al进行了一项研究，系统性回顾分析了190例乳糜样腹水病例，确定了41种不同的病因[7]，最常见的原因是淋巴管异常（占32%），在儿童中更常见。肝硬化和分枝杆菌感染分别占11%和10%，恶性肿瘤占7%。

1.1 恶性肿瘤 恶性肿瘤通过破坏或阻塞正常淋巴回流引起CA[8，9]。最常见导致CA的恶性肿瘤包括淋巴瘤、神经内分泌肿瘤、肉瘤和慢性淋巴瘤白血病。在上述恶性肿瘤中，淋巴瘤至少占三分之一。

1.2 肝硬化门脉高压症 在肝硬化门脉高压性腹水病例中，0.5%～1%为乳糜性[10]。Runyon et al分析了901例腹水样本，其中11例为CA，而10例继发于肝硬化，1例继发于恶性肿瘤。可能与门脉高压导致肝脏和胃肠淋巴回流增多（高达20 L/d）有关，或导致浆膜淋巴管自发破裂[10]。

1.3 感染与炎症 结核分枝杆菌感染和丝虫病是最常见的CA原因[11]。结核分枝杆菌感染引起肉芽肿性淋巴结炎是淋巴管阻塞和发生CA的主要原因。同时，在酗酒和营养不良的患者，由于其免疫力低下，也应考虑到结核分枝杆菌的感染。在HIV感染患者，CA可能与结核分枝杆菌感染有关。丝虫病引起淋巴结严重的炎症反应，导致淋巴管阻塞和CA形成。辐射损伤或腹膜后纤维化引起肠系膜淋巴管纤维化和阻塞，可导致CA。

1.4 先天性疾病 先天性淋巴系统异常是儿童CA最常见的病因。Steinemann et al发现淋巴管扩张是儿童先天性疾病的最常见的原因，占84%[7]。淋巴管扩张或Waldmann病的特征是小肠粘膜下层淋巴管缺乏瓣膜，引起淋巴管扩张，导致淋巴液渗漏[12]。1961年Waldmann第一次将这种疾病描述为蛋白质丢失性肠病、淋巴细胞减少症、低白蛋白血症和低丙种球蛋白血症，常伴乳糜性腹水。此外，其他罕见的先天性淋巴异常引起CA者，如黄甲综合征，由于淋巴管发育不全引起CA，其典型特征是淋巴水肿，胸腔积液和/或CA，黄色指甲三联征[13]。Klippel-Trenaunay综合征是一种遗传性常染色体显性疾病，其特征是毛细血管和淋巴管发育不良、畸形，引起CA，并伴有软组织和骨骼肥大[14]。淋巴管瘤更罕见，常见部位为头颈部和腋窝，也可以在肠道，胰腺和肠系膜[15]。

1.5 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病如结节病、白塞氏病、过敏性紫癜和系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematous，SLE）可能引起 CA[16，17]。结节病可以导致胸内淋巴管梗阻，引起CA。SLE是老年CA的原因之一，很少有典型的风湿病表现[17]。

1.6 外伤和手术 任何破坏淋巴管的腹部创伤或手术都可能导致CA。腹部手术后早期（1周内）由于淋巴管被破坏，或晚期（>1周～数月），由于粘连或淋巴管受压，可能引起CA。外科手术包括胸部、腹部动脉瘤修补术、腹膜后淋巴结清扫术、放置腹膜透析导管、下腔静脉切除术、迷走神经切断术、Nissen胃底折叠术、胃旁路术、胰十二指肠切除术和妇科手术。肝脏和肾脏移植也与术后CA有关[18]。Yilmaz et al随访了516例肝移植术患者9年，CA发生率为4.6%[19]。

1.7 其他病因[20-23]其他少见的原因包括Whipple病、乳糜泻、胰腺炎、肾病综合征、扩张型心肌病和缩窄性心包炎。右心室压力增高的心脏疾病可导致肝脏淋巴液生成增加，回流障碍，淋巴管扩张，最终形成CA。急性坏死性胰腺炎和慢性胰腺炎均可能发生CA。

2 病理生理

CA的病理生理及其发生机制仍不十分清楚，其根本原因是淋巴回流障碍[24-26]。在生理情况下，淋巴液通过相互连接的网络移动至胸导管，再通过颈内静脉和锁骨下静脉进入体静脉循环。淋巴液通过淋巴管的主动收缩/舒张和被动外部压力（骨骼肌、中心静脉压力变化、呼吸运动和相邻动脉的搏动）在体内循环流动。体内约一半的淋巴来源于肠道。脂肪在肠道水解和乳化后，脂肪酸和甘油单酯转化成甘油三酯，随后作为乳糜微粒被吸收到肠道淋巴系统。CA发生的三种主要机制[4]：即获得性淋巴管破坏、淋巴系统纤维化和先天性原因。手术或创伤引起的淋巴管破裂，导致腹膜后淋巴管扩张，淋巴液通过淋巴腹腔瘘进入腹部。这种由于淋巴产生增加和肝静脉压力升高导致的淋巴管扩张也会发生于肝硬化和缩窄性心包炎患者。心脏疾病如右心衰竭和扩张型心肌病会导致淋巴管压力升高，引起淋巴回流障碍、淋巴管扩张和乳糜样腹水。腔静脉和肝静脉高压使肝脏产生淋巴液增加。淋巴结纤维化最常见的原因是恶性肿瘤，导致淋巴液从扩张的浆膜下淋巴管渗漏入腹膜。持续的淋巴管压力升高导致胶原沉积在淋巴管的基底膜上，损害肠粘膜吸收能力。这个过程可能导致慢性脂肪泻和营养不良。先天性淋巴管扩张症是由于缺乏淋巴管瓣，淋巴液通过瘘管渗入腹膜腔。

3 评估和诊断

对腹水患者的临床评估首先从病史和体格检查入手。详细询问病史必须包括家族史、最近的创伤或手术、旅行、个人史和既往史，特别是寻找恶性肿瘤、感染、肝脏或肾脏疾病的证据。最常见的表现为腹胀、腹痛、腹泻和进行性周围性水肿。体格检查可能会存在恶病质、消瘦、腹水或腹部肿块。

表1 乳糜性腹水的实验室检查特点

3.1 实验室检查 在血液和腹水中获取实验参数在乳糜性腹水的诊断和评估中十分重要（表1）。血液化验包括血细胞和生化分析，包括乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血脂、淀粉酶和脂肪酶。必须行腹腔穿刺来评估和诊断腹水。如果腹水的外观是乳白色，应怀疑CA，检测腹水甘油三酯水平，甘油三酯水平超过200 mg/dL，支持诊断CA，小于50 mg/dl则可排除CA。用苏丹III染色，在显微镜下观察可见脂肪球和淋巴细胞为主的白细胞存在。腹水检查包括细胞学、革兰氏染色、培养，总蛋白、白蛋白、LDH、葡萄糖、甘油三酯和淀粉酶。怀疑有结核感染时，应送检结核杆菌涂片、培养、血清腺苷脱氨酶检查。腺苷脱氨酶诊断腹膜结核的敏感性（93%）和特异性（94%）均较高，但在多数情况下，需要腹膜活检[27]。结核性腹水总蛋白含量达到2.5～7.0 g/dL，而肝硬化腹水总蛋白水平小于2.5 g/dL。此外，血清/腹水白蛋白梯度（serum to ascites albumin gradient，SAAG）可用于鉴别肝脏相关门静脉高压的存在[28]。

3.2 影像学检查 影像学评估在CA诊断中也十分重要。在淋巴阻塞时，淋巴管造影是诊断的金标准。淋巴管造影和淋巴显像可用于检测异常腹膜后结节、渗出、瘘管和胸导管是否通畅，指导治疗方案的制定。CT和磁共振成像对于诊断CA无特异性，但有助于确定腹腔内肿块、积液程度或淋巴结是否肿大。乳糜性腹水的CT密度与水相似，与尿液、胆汁、肠分泌物或单纯的腹水无法区分。

4 治疗

可针对CA形成的多个环节选择治疗方法[29，30]，但是可选择的治疗方法有限（表2）。筛查患者营养状况并给予适当的营养支持，包括高蛋白饮食，低脂肪-中链甘油三酯饮食。中链甘油三酯被肠细胞吸收，以游离脂肪酸和甘油的形式直接通过门静脉输入肝脏，不经过淋巴系统。奥利司他是一种胃和胰腺脂肪酶抑制剂，已有研究显示其能降低腹水甘油三酯水平。

表2 乳糜性腹水的治疗方法

生长抑素或其类似物奥曲肽也可用于CA的治疗[31，32]，其确切机制尚不完全清楚。有研究显示通过抑制胰高血糖素和其他肠肽介导的内脏血管扩张来降低门静脉压力。它能减少肠道蠕动，减少肠道吸收脂肪，降低胸导管甘油三酯水平，减少主要通道中的淋巴回流。生长抑素类似物已成功用于继发于胰腺炎、恶性肿瘤、肝移植后、门静脉血栓形成和特发性CA患者的治疗。除营养和生长抑素类似物外，可以考虑联合全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）治疗。最近研究发现，含有中链甘油三酯的肠内营养疗效优于TPN。胆汁淤积、脂肪肝和真菌感染等可能会影响应用中链甘油三酯的肠内营养治疗。

治疗性腹腔穿刺大量放腹水可以暂时性缓解症状[33]。应该避免反复大量放腹水，因为可导致电解质紊乱、营养不良、肾损伤和感染。如果患者存在肝硬化，可用白蛋白替代治疗，以防止腹腔穿刺放腹水后循环功能障碍。肝硬化相关性CA的治疗原则以利尿剂和低盐、低脂肪-高蛋白、中链甘油三酯饮食为中心。在药物治疗效果欠佳且肝脏储备好的患者，经颈静脉门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）已被证明对乳糜性腹水治疗有效[34]，能降低门静脉压力，减轻淋巴管内压力，增加淋巴液回流。尽管如此，选择TIPS治疗时，仍应权衡它的风险和获益。

其他用于CA治疗的方法包括淋巴管栓塞、脾肾分流[35-38]，但疗效都有限，保守治疗仍是CA患者治疗的基石。