桃红四物汤联合西药治疗Pilon骨折术后58例临床观察

河南科技大学附属黄河三门峡医院骨科，河南 三门峡 472000

Pilon骨折主要是由车祸伤、坠落伤以及直接撞击伤等原因造成的胫骨远端高能量损伤，从而导致累及胫距关节面的关节内骨折，并且可伴随内外踝骨折，一旦发生此类骨折，肿胀明显，疼痛剧烈，手术治疗常是唯一可能治愈的手段[1]。但在临床中发现，相当一部分Pilon骨折患者术后由于踝关节疼痛肿胀，或是手术切口延迟愈合等因素造成患者未能及时进行功能锻炼，从而导致踝关节僵硬，或者肌肉萎缩，从而影响踝关节正常功能和日常生活和工作。为此，笔者对近年来收治的58例Pilon骨折在手术治疗的基础上配合桃红四物汤加减内服外用，结果发现患者踝关节功能恢复率明显高于单一手术治疗者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨伤科2013年9月至2017年9月被确诊为Pilon骨折的患者116例，根据就诊顺序随机分为观察组和对照组，每组各58例，其中对照组男34例，女24例，年龄22～67岁，平均年龄为 (39.23±8.25)岁；Ruedi—Allgower分型：Ⅱ型38例、Ⅲ型20例。观察组男31例，女27例，年龄20～68岁，平均年龄为 (40.66±8.39)岁；Ruedi—Allgower分型：Ⅱ型41例、Ⅲ型17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《积水潭实用骨科学》[2]拟定。①外伤史；②胫骨下端及踝关节疼痛，肿胀，畸形，压痛明显，可触及骨擦感，踝关节功能障碍；③X线和CT胫骨下1/3骨折，累及胫距关节面，骨折端移位，或者关节面塌陷。

1.3 纳入标准 ① 符合上述诊断标准；②闭合性、新鲜性骨折；③术后手术切口均Ⅰ/甲愈合；④自愿接受中医内外治疗方法；⑤全程参与本次试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①开放性骨折，合并神经、血管和肌腱损伤；②病理性或者陈旧性骨折；③术后手术切口长期不愈合，或者合并骨髓炎、钢板螺钉排异者；④合并严重心脑肾及内分泌系统相关疾病，不能耐受麻醉和手术者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术方法 两组均采用经胫骨远端前外侧手术入路“L”型锁定接骨板内固定术，参考有关文献[3]进行。

1.5.2 术后处理 对照组：术后24 h内使用头孢呋辛预防感染，注射用头孢呋辛钠(四川省长征药业股份有限公司生产，国药准字H20065523)1.5 g加生理盐水100 mL，静滴，q8 h。采用七叶皂苷钠消肿，具体用法：注射用七叶皂苷钠(常州金远药业制造有限公司生产，国药准字H20045722)15 mg加生理盐水250 mL，静滴，qd，每3 d为1个疗程，共使用2个疗程。并抬高患肢等处理，并在拔出引流管后随即进行踝关节和足趾屈伸功能锻炼。术后2周患者手术切口完全愈合拆线后，继续进行循序渐进的踝关节主被动屈伸功能锻炼。观察组：在对照组的基础上采用中药内服外用治疗。具体方法：中药内服治疗：术后第1 d加用桃红四物汤水煎服，每日2次。方药组成：桃仁15 g，红花12 g，白芍9 g，当归尾12 g，川芎15 g，生地黄9 g，连续应用2周。术后2～4周去白芍和生地，加用骨碎补12 g，地鳖虫6 g，川断15 g，煅自然铜(先煎)15 g。术后5～8周去桃仁、川芎，加用黄芪20 g，杜仲15 g，怀牛膝15 g，桑寄生15 g和五加皮9 g生血补髓，强筋壮骨。在术后2周拆线后在桃红四物汤的基础上加用透骨草30 g，伸筋草30 g，乳香20 g，没药20 g进行熏洗，每日1次，7 d为1个疗程，共使用4个疗程。

1.6 观察指标 ①观察两组消肿总有效率：采用软皮尺测量踝关节周径，测量部位必须通过内外踝尖部。采用消肿指数对踝关节肿胀程度进行评价。消肿指数=[(C1-C2)/(C1-CO)]×100%[4]。其中，C0为正常踝关节周径；C1为术后第3 d周径；C2为术后1个月患踝周径。根据消肿指数评价消肿有效率。消肿指数大于60%为显效，30%～60%为有效，小于30%为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。②观察两组疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法(VSA)对疼痛程度进行评分[5]。③观察两组踝关节活动度：采用刻度尺分别测量术后2周、1个月、2个月、3个月和6个月踝关节跖屈及背屈度。踝关节正常跖屈及背屈度均为30～40度[6]。

1.7 踝关节功能评定 术后3个月根据踝关节Mazur评分[7]对踝关节功能进行评价，优：>92分；良：87～92分；中：70～79分；差：<65分。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组消肿总有效率比较 术后1个月评价消肿总有效率，结果显示，观察组消肿总有效率明显高于对照组(P﹤0.05)。见表1。

表1 两组消肿有效率比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P﹤0.05。

2.2 两组疼痛VSA评分比较 治疗前，对照组与观察组VSA评分无统计学差异(P﹥0.05)；治疗1周后，在VSA评分上观察组明显低于对照组(P﹤0.05)。见表2。

组别例数治疗前治疗后对照组588.47±1.326.05±0.68观察组588.39±1.293.89±0.74*

注：与对照组治疗后比较，*P﹤0.05。

2.3 两组治疗后踝关节活动度比较 术后2周，两组患者踝关节活动度比较差异无统计学意义(P﹥0.05)；术后1个月、2个月、3个月和6个月，观察组踝关节活动度均优于对照组(P﹤0.05)。见表3。

组别例数2周1个月2个月3个月6个月对照组5813.98±2.4614.21±2.6116.92±3.0419.84±3.7824.36±4.86观察组5814.37±2.5816.31±2.82*19.88±3.15*24.48±4.19*31.66±6.72*

注：与对照组比较，*P﹤0.05。

2.4 两组骨折愈合时间及并发症发生率比较 随访12个月后，观察组骨折愈合时间为(69.45±13.23)d,明显短于对照组的(121.87±12.31)d(P﹤0.05)。观察组关节僵硬和创伤性关节炎发生率明显低于对照组(P﹤0.05) ，见表4。

表4 两组并发症发生率比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P﹤0.05。

2.5 两组踝关节功能优良率比较 3个月后，观察组踝关节功能优良率明显大于对照组(P﹤0.05)。见表5。

表5 两组踝关节功能优良率比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P﹤0.05。

3 讨论

胫骨Pilon是常见的关节内骨折，除了Ruedi-Allgower Ⅰ型可采取保守治疗外，其余类型均以手术治疗为主。对于闭合性胫骨Pilon而言，应该选择合适的手术时机。一般认为，手术治疗应该在受伤后7～14 d，待局部水泡愈合和肿胀基本消退后施行手术较为适宜。手术治疗的重点是恢复腓骨长度、使胫骨远端关节面恢复正常解剖关系，骨质缺损获得填充，踝穴正常关系得以恢复，周围软组织和骨折周围血运较少破坏[8]。在临床中只有严格掌握这些手术治疗的原则，才能提高手术治疗的成功率，才能最大限度减少创伤性关节和骨折延迟愈合以及不愈合的发生率[9]。

中医治疗骨折注重整体观，遵循“筋骨并重，动静结合，内外兼治，医患合作”的原则，根据骨折的发生、发展和预后情况分为早、中和晚三期进行辩证论治。早期主要是活血化瘀，消肿止痛；中期以接骨续筋，和营祛瘀为主；晚期则着重壮骨补髓，通利关节[10]。

对胫骨Pilon而言，骨折时周围软组织损伤严重，加之手术的“二次打击”，术后踝关节肿胀更加明显，并且肿胀不易消退，较长期的肿胀影响踝关节的锻炼效果，引起踝关节内粘连和关节外肌肉粘连、挛缩和纤维化，最终导致关节僵硬，踝关节功能发生障碍[11]。因此，对pilon骨折术后采用有效的消肿止痛方法就显得尤为重要。七叶皂苷钠是骨折术后常用的消肿药物，具有消肿、抗炎、抗渗出和改善血液循环的作用，可预防肿胀的形成，增加静脉张力的作用，可促进淋巴回流的作用，从而使已形成的肿胀消退[12]。

桃红四物汤是一种兼顾补气养血活血并偏重活血祛瘀的代表方剂，用于骨折术后尤为适宜，不仅能补气养血，有利于患者病情恢复，还能够活血消肿，兼顾止痛之效，其临床综合疗效优于单纯西药[13]。本研究在Pilon骨折术后根据不同阶段采用桃红四物汤加减内服外用，早期应用其本方活血消肿，补气养血，以促进Pilon骨折术后患肢肿胀的消退；中期在桃红四物汤本方基础上，去白芍和生地，加用骨碎补、地鳖虫、川断、煅自然铜，活血祛瘀，接筋续骨；后期去桃仁、川芎，加用黄芪、杜仲、怀牛膝、桑寄生和五加皮生血补髓，强筋壮骨。在术后2周拆线后在桃红四物汤的基础上加用透骨草、伸筋草、乳香、没药进行熏洗，以达到舒筋活络，行气止痛的目的。本研究中，观察组通过以桃红四物汤为基础加减内服外用，与单纯甘露醇等西药治疗的对照组比较，观察组消肿总有效率明显大于对照组，结果提示此种方法可提高Pilon术后肿胀消退的程度；此外，研究认为，此种方法还可促进骨折的愈合[14]。

另外，本研究中观察组VSA评分、术后1个月、2个月、3个月和6个月踝关节活动度均明显优于对照组，而且踝关节功能优良率明显高于对照组，并且骨折愈合时间也显著短于对照组，术后踝关节僵硬等并发症发生率较低。

综上，手术配合桃红四物汤加减内服外用治疗Pilon骨折，不但能促进骨折愈合，减少并发症的发生，还能显著缓解术后肿胀疼痛，有利于促进踝关节主被动功能锻炼，从而有助于恢复踝关节的正常功能。