膝关节镜术后肺栓塞成功抢救1例报道

褚国庆 王翠 刘藜箬 田少奇 孙康

1青岛大学附属医院骨科（青岛 266500）

2延边大学附属医院儿科（延边 133000）

1 临床资料

患者，女，58岁，首诊以“左侧膝关节疼痛不适伴反复卡锁半年，加重4个月”入院。半年前患者出现左侧膝关节疼痛不适，反复卡锁及伸直功能障碍，近4个月来症状加重。曾就诊于外院，给予镇痛消炎、关节腔注射等处理，效果一般，为求进一步诊治来至我院。患者平素体健，既往无高血压、糖尿病及心脑血管等疾病病史，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。查体：跛行，左侧股四头肌轻度萎缩，左膝关节内侧间隙压痛，左侧浮髌试验阴性，膝关节无明显摩擦感，足背动脉可及，皮肤感觉无明显异常。膝关节活动度（range of motion，ROM）：左膝 0°（伸）～115°（屈），左膝内侧McMurray试验阳性，抽屉试验、Lachman试验及侧方应力试验均阴性，髌股研磨试验阳性，伸膝肌力Ⅳ级，屈膝肌力Ⅳ级。其余肢体未见明显异常。术前实验室检查：凝血四项指标正常，D-二聚体370 ng/ml，血常规、其他生化指标及血栓风险评估量表评分均无明显异常，心电图、心脏超声正常。结合患者的临床症状、外科查体、生化检查及影像学资料，初步诊断为：左膝半月板损伤。完善术前相关检查，拟行膝关节镜检查，若损伤严重则行膝关节镜下关节腔清理术及半月板成形术。关节镜下示：关节腔内滑膜增生，内侧股骨髁软骨轻度退变，外侧半月板后角部分撕裂，膝内其余结构尚完整。术中清除部分增生滑膜，将损伤半月板作修整成形。术后患者安返病房，12 h后拜阿司匹林100 mg/d进行抗凝治疗。嘱患者适当活动患肢，减少血栓发生的风险。密切观察患者临床症状及复查凝血指标。

患者术后第二天清晨突感胸闷憋气、面色苍白、大汗淋漓，紧急给予持续心电监护，面罩吸氧，心电监护示：血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）：81%，P：96次／分，R：20次／分，Bp：73/51 mmHg，给予积极补液，开放双侧静脉通路，急查血常规、电解质、心梗三项+BNP、肝肾功、血糖、血凝常规、血气分析等，急查床旁心电图，给予增大氧流量，多巴胺静脉泵入。急请大内科会诊，同时联系血管外科、呼吸科、心内科、重症医学科等相关科室急会诊。实验室急查示：D-二聚体9650 ng/ml、活化部分凝血活酶时间＞150 s、氧分压49%、乳酸2.7 mg/ml，其他指标未见明显异常。肺部听诊双肺弥漫大量湿啰音，床旁超声示：右心室扩大、肺动脉压增高。追问病史，患者家属描述给予患者按摩患肢后，患者起身入厕时突然出现上述症状。结合患者症状及实验室检查考虑肺栓塞可能。患者无抗凝禁忌，给予低分子肝素皮下注射，调整多巴胺泵速。多学科紧急会诊后考虑肺栓塞，血管外科建议急症行肺动脉造影和溶栓治疗。与患者家属沟通患者病情，同意手术，积极术前准备，给予尿激酶、肝素钠静脉注射，心电监护示生命体征相对稳定，紧急送入介入手术室行急症手术。术中肺动脉造影示血栓位于患肢的肌间静脉-腘静脉（见图1）；右肺上叶肺动脉主干充盈缺损，充满血栓；右肺中叶肺动脉充盈缺损；左肺动脉局部分支未见显影。明确诊断为双侧肺动脉栓塞（见图2）。由导管鞘造影定位肾静脉水平，退出导管鞘，交换置入滤器专用长鞘，自鞘内输送下腔静脉滤器释放系统（Cordis滤器），定位准确后，在双侧肾静脉水平以下释放下腔静脉滤器。再次造影可见滤器位置准确，无移位（见图3）。通过溶栓导管向肺部血栓部位脉冲式推注尿激酶。再次造影见血栓明显减少。此时病人诉胸闷、憋气症状明显缓解。SpO2：95%，Bp：102/75 mmHg，生命体征相对平稳。术后安返重症监护室继续行防栓抗凝治疗，溶栓术后第二天再次行肺动脉造影，血栓基本全部溶解，血管再通，肺部血管纹络清晰可见（见图4）。患者转至普通病房，行康复治疗。

图1 下肢血栓的位置

图2 溶栓前双侧肺部造影

图3 下腔静脉滤器植入位置

图4 溶栓后双侧肺部造影

2 讨论

肺栓塞是由静脉系统或右心房的栓子阻塞肺动脉及其分支所引起的以肺循环障碍及呼吸功能障碍为特征的一组疾病或临床综合征的总称，临床上以血栓栓塞最为常见，具有高死亡率的特点。肺栓塞在骨科大手术中，如膝、髋关节置换术、骨盆骨折手术，有一定的发病率，往往病情发展迅速凶险。在国内，鲜有文献关于膝关节镜手术后引起肺栓塞的报道。关节镜手术属于微创手术，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，术后静脉血栓的发生率在为0.2%～1.0%[1]。对膝关节镜术后是否常规预防性应用抗凝药也尚未达成共识[2，3]。该案例中，患者术前凝血指标及D-二聚体均正常，无家族性血栓疾病病史，其他实验室检查及生化指标也未见异常。患者手术顺利，术后12 h后常规服用拜阿司匹林，并嘱患者适当活动患肢，减少血栓发生风险。但患者在其家属按摩患肢后突起入厕，出现了严重的并发症-肺栓塞。

血栓形成有三个条件：血液凝固、血管内皮细胞损伤、血流淤滞。膝关节镜虽然创伤相对较小，但也有组织损伤，后者可引起组织因子和细胞因子的释放，刺激纤溶酶原激活物抑制剂-1，血栓调节蛋白含量降低，激活外源性凝血途径，诱发静脉血栓[4]。对该患者出现的血栓原因进行个体化分析，肥胖是下肢血栓形成的高危因素之一，该患者的体质量指数为28.3 kg/m2，属于肥胖；同时患者的年龄也是血栓发生的一个高危因素[5]；另外患者的家属对其患肢按摩极有可能致使血栓脱落。以上综合因素作用下，引起肺栓塞发生。对凝血指标异常、有血栓遗传病史及Caprini血栓风险评估量表评分高的患者行膝关节镜手术时可以常规行下肢血管超声检查，以减少血栓发生的风险，避免不必要的医疗纠纷。该患者术前检查、病史及血栓风险评估量表评分均未提示有血栓的可能。膝关节镜术后的下肢深静脉血栓是隐匿性威胁，一旦发生肺栓塞会导致致死性危险。建议膝关节镜手术术前行下肢血管超声检查，尤其对肥胖和年龄偏大的患者，无抗凝禁忌的情况下术后个体化行抗凝药物治疗。临床工作者应对关节镜手术围手术期静脉血栓的预防引起重视，提高对肺栓塞的警惕性。