右美托咪定对腹腔镜妇科手术麻醉苏醒过程的影响

刘泉华，叶宇挺，周宇杰

(1.舟山医院麻醉科，浙江 舟山 316000；2.恩泽医疗集团(中心)恩泽医院妇产科，浙江 台州 318000)

随着现代医学的发展在临床微创技术得到了广大医学工作人员以及病人的普遍认可，腹腔镜已成为临床中有些疾病进行根治的比较重要的手段之一[1]。腹腔镜手术存在创伤比较小、手术期间出血量比较少等的优点，能够在一定程度上缩短病人的康复时间。在腹腔镜手术中，全身麻醉为比较广泛的麻醉方式，但是全身麻醉存在手术之后在苏醒时期的并发生比较多等的不足之处，并且在全身麻醉下行腹腔镜手术时，拔管应激反应可能会引起患者的血流动力学的波动剧烈、躁动以及呛咳等，大大影响了麻醉的临床效果以及镇痛效果，极容易导致患者的血压升高、心率加快以及心功能不全等的不良反应[2-3]。右美托咪定为一类新型的α2受体激动剂，有比较强的临床镇静疗效，能够在一定程度上缓解手术的应激，减少患者的不良反应，降低疼痛的阈值，很好地控制应激反应以及提高临床麻醉的效果[4-5]。但在妇科腹腔镜手术中还缺少不同剂量的右美托咪定在全麻的维持中对于患者的苏醒以及不良反应的影响的研究[6]。本文旨在探讨在妇科腹腔镜手术的全麻过程中，不同剂量的右美托咪定在全麻的维持过程中对患者的苏醒以及不良反应的临床影响。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2017年5月至2018年4月在浙江大学舟山医院住院的患者，纳入本研究的标准为：①年龄满18周岁；②拟行妇科腹腔镜手术；③术前精神状态正常；④无精神类疾病，能够进行有效的沟通交流；⑤临床依从性好；⑥患者本人及家属同意本研究的内容，并且签署知情同意书。排除标准为：①患者在手术之前有明显的焦虑紧张情绪；②不能进行正常的沟通交流；③有肾病史、慢性疼痛史、消化道溃疡史、代谢性疾病史及精神类疾病病史等；④有心血管系统疾病，比如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓或者过速等；⑤临床依从性差；⑥本人或者家属不同意本研究的内容。

根据上述纳入及排除的标准，有60名受试者被纳入到本研究中，根究手术过程中给予右美托咪定的剂量不同，随机分为对照组(DZ组：等容量生理盐水)，D1组(右美托咪定0.30μg/kg)和D2组(右美托咪定0.60μg/kg)。上述每组受试者在临床一般资料方面，没有统计学的差异。

1.2方法

1.2.1麻醉方法

受试者在手术之前均需要禁食8h、禁饮4h，术前0.5h肌肉注射0.10g苯巴比妥钠与0.50mg阿托品。在患者进入手术室之后进行常规的生命体征的监测，并且开放静脉通道。在麻醉诱导之前的30min，DZ组给予泵入生理盐水，D1组给予泵入右美托咪定0.30μg/kg，D2组给予泵入右美托咪定0.60μg/kg，其泵入时间均大于10min。进行快速静脉诱导，依次静注0.04mg/kg咪唑安定、0.40μg/kg舒芬太尼、2.00mg/kg丙泊酚、1.00mg/kg罗库溴铵，进行气管插管后进行机械通气。

麻醉维持：患者吸入0.70～1.00MAC七氟醚，持续静脉泵入0.10～0.20μg·kg-1·min-1)、3.00～6.00mg·kg-1·h-1)丙泊酚，在手术期间剪短静注顺-阿曲库铵。在手术期间根据患者的临床生命体征情况，随时进行麻醉剂量的适当调整。在手术结束之前5min停止七氟醚，患者的氧流量保持在2.00L/min。手术结束后停止输入丙泊酚以及舒芬太尼，并且接入静脉镇痛泵。

1.2.2评估指标

在受试者手术结束之后送入麻醉恢复室时，记录各患者的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间。详细记录患者在不同时间点的Ramsay镇静评分情况。观察受试者是否发生恶心、头晕、呕吐等的不良反应，随访至手术之后的24h。

1.3统计学方法

本研究中的所有数据全部采用统计学软件SPSS 19.0进行分析，计量资料使用均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较运用t验。计数的资料使用例数(百分比)表示，组间的比较用卡方检验或Fisher确切概率法检验，P<0.05被视为差异具有统计学的意义。

2结果

2.1受试者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间及拔管时间的比较

三组间自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间及拔管时间比较均有显著性差异(均P<0.05)，进一步两组间比较发现，D1组和D2组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间及拔管时间均显著短于DZ组(t=3.16～4.58，均P<0.05)，D2组自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间均显著短于D1组(t值分别为4.89、4.47、4.02，均P<0.05)，见表1。

组别 例数(n)自主呼吸恢复时间苏醒时间定向力恢复时间拔管时间DZ组2012.29±0.58 17.65±1.28 26.08±1.58 22.05±1.03 D1组2010.68±0.36*16.25±1.24*22.68±2.03*19.41±1.94*D2组208.60±0.41*#14.10±1.30*#21.51±1.51*18.07±1.09*#F4.674.323.513.74P<0.010.020.040.03

注：*表示与对DZ组相比较，P<0.05，#表示与D1组相比较，P<0.05。

2.2麻醉给药停止后不同时间点的Ramsay镇静评分比较

三组间麻醉给药停止后0min、10min、30min、60min比较均有显著性差异(均P<0.05)，D2组麻醉给药停止后0min、10min、30min、60min均显著高于D1组(t值分别为15.11、15.68、16.63、17.41，均P<0.05)，D2组麻醉给药停止后0min、10min、30min、60min均显著高于DZ组(t值分别为15.36、15.87、16.86、17.66，均P<0.05)，见表2。

表2受试者在麻醉给药停止后不同时间点的

组别 例数(n)0min(分)10min(分)30min(分)60min(分)DZ组203.64±0.21 3.17±0.26 2.86±0.30 2.43±0.34 D1组203.76±0.25 3.29±0.71 2.98±0.39 2.35±0.28 D2组204.15±0.26*#3.96±0.42*#3.26±1.30*#2.99±0.25*#F15.2412.7916.7817.57P0.030.040.020.01

注：*表示与对DZ组相比较，P<0.05;#表示与D1组相比较，P<0.05。

2.3麻醉给药期间的不良反应的发生情况

三组间躁动、寒战、认知动能障碍发生率比较均有显著性差异(均P<0.05)，D2组躁动、寒战、认知动能障碍发生率均显著高于D1组(χ2值分别为4.57、6.92、6.12，均P<0.05)，D2组躁动、寒战、认知动能障碍发生率均显著高于DZ组(χ2值分别为4.52、6.93、6.84，均P<0.05)，见表3。

表3 受试者在麻醉给药期间的不良反应的发生情况统计[n(%)]Table 3 Incidences of adverse reactions during anesthesia in subjects [n(%)]

注：*表示与对DZ组相比较，P<0.05;#表示与D1组相比较，P<0.05。

3讨论

右美托咪定为肾上腺受体激动剂的一种，它能够抑制人体中枢交感神经释放去甲肾上腺素，故而具有中枢性抗交感的临床疗效，除此之外，右美托咪定还具有抗焦虑、镇痛的临床作用，能够促进患者自然的非动眼睡眠，故而在一定的剂量范围之内具有临床麻醉的作用[7-8]。迄今为止，对于右美托咪定的临床使用剂量尚没有确切的定论，并且相关的临床研究比较少，在临床中普遍认为手术中的右美托咪定应该维持在0.50～1.00μg/kg[9]。

3.1不同剂量右美托咪定对于妇科腹腔镜手术患者的苏醒时间影响

有研究显示采用右美托咪定最小剂量，在麻醉诱导前，静脉输注右美托咪定0.50μg/kg的负荷剂量，之后持续静脉输注0.20μg·kg-1·h-1右美托咪定，可有效降低术后苏醒期躁动、寒颤的发生率[10]。在本研究中，D1组(0.30μg/kg右美托咪定)受试者的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间以及拔管时间均比对照组有显著的缩短，这说明在妇科腹腔镜手术中，给予0.30μg/kg右美托咪定能够显著的缩短全麻过程中的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间以及拔管时间。D2组(0.60μg/kg右美托咪定)患者的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间以及拔管时间均比对照组有显著的缩短，并且在自自主呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间方面，显著比D1组(0.30μg/kg右美托咪定)受试者缩短，这说明在妇科腹腔镜手术中，给予0.60μg/kg右美托咪定不仅能够显著的缩短全麻过程中的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间以及拔管时间，而且比0.30μg/kg右美托咪定患者的自主呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间显著缩短。上述研究结果可能与右美托咪定的临床镇静效果为剂量依赖性有一定的相关性，给予小剂量右美托咪定的临床镇静效果不完善，而大剂量的右美托咪定容易导致临床镇静效果过度，从而导致苏醒的延迟[11]。

3.2全麻过程中的镇静评分

有研究显示，治疗组中拔出喉罩时间、呼叫睁眼时间，在苏醒室停留时间均少于对照组，且苏醒期治疗组的镇静/警觉评分要比对照组低[12]。在本研究中，D1组(0.30μg/kg右美托咪定)受试者在不同时间点的镇静评分与对照组患者没有统计学的差异，而D2组(0.60μg/kg右美托咪定)患者不同时间点的镇静评分比对照组患者有显著性的差异，而且比D1组(0.30μg/kg右美托咪定)患者的镇静评分更佳，亦有显著性差异。这说明，剂量为0.30μg/kg的右美托咪定和给予生理盐水的临床镇静效果相差不大，而剂量为0.60μg/kg的右美托咪定能够显著的改善手术患者的临床镇静效果。上述原因可能是由于右美托咪定在非动眼睡眠中的临床镇静作用有一定的临界值，其用药剂量超过该临界值会导致过度的临床镇静效果，而若浓度太低，则临床镇静效果较弱[13-14]。

3.3麻醉维持期间的不良反应

在腹腔镜手术中，麻醉过程中患者呼吸系统、心脑血管系统易出现应激反应。在拔管前，以往临床多使用芬太尼等药等予以镇静，阿片类药物能够对自主神经进行阻断，有效对躯体应激反应进行抑制。此类药物呼吸抑制作用较强，术后苏醒时间长，不良反应恶心呕吐、寒战、皮肤瘙痒等发生率较高。本研究表明，对照组和D1组(0.30μg/kg右美托咪定)患者的不良反应发生情况没有统计学的差异，而D2组(0.60μg/kg右美托咪定)患者的不良反应发生率显著比对照组和D1组(0.30μg/kg右美托咪定)降低，这说明，0.60μg/kg右美托咪定在麻醉维持的过程中，能够显著的降低不良反应的发生。有研究显示，采用右美托咪定进行麻醉维持，其出现心血管不良反应的几率降低[15]。上述可能是由于右美托咪定具有心血管系统的调控效果，比如抑制交感神经发放冲动等[16]。

综上所述，在妇科腹腔镜手术的全麻过程中，右美托咪定剂量为0.60μg/kg时能够显著的缩短患者的自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间以及拔管时间，且显著改善患者各时间点的Ramsay镇静评分，降低不良反应的发生，值得在临床范围内适当的推广。