剖宫产次数及术式与母体并发症的关系

陆铭娜，陈安儿，李 洁

(宁波市妇女儿童医院产科，浙江 宁波 315012)

近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和发病率中起了重要作用。随着手术、麻醉及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国不断上升。根据来自150个国家的最新数据，剖宫产率约18.6%，剖宫产年均增长率为12.4%[1]。国内多数医院的剖宫产率在40%～60%之间。剖宫产率上升导致母体并发症及死亡率增加[2]。本文通过回顾性研究分析我院2016年1月至2016年 12月收治的剖宫产病例的临床资料，分析并探讨剖宫产次数及术式与母体并发症的相关关系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取 2016年 1至12月宁波市妇女儿童医院产科收治的二次剖宫产患者1 517例，三次剖宫产患者76例，选取同期收治二次产初次行剖宫产患者252例。二次剖宫产组年龄19～41岁， 平均年龄(31±5)岁；三次剖宫产组年龄24～42岁，平均年龄(33±4)岁；初次剖宫产组年龄 20～41岁，平均年龄(32±5)岁。三组患者的年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

三组患者剖宫产手术时采取合适麻醉后行子宫下段剖宫产术，胎儿娩出后，常规宫体注射缩宫素20IU预防子宫出血。根据产妇意愿或前次剖宫产腹壁切口类型选择腹壁横切口或纵切口，必要时切除原手术疤痕，切开脂肪及筋膜，分离腹直肌达腹膜层后进腹，如有粘连必要时分离粘连，暴露子宫下段，取子宫下段横切口娩出胎儿，连续缝合子宫肌层及浆肌层，探查子宫及附件后关腹。三组患者的手术均由同一组医师操作。

统计三组患者产后出血量、产后出血发生率、盆腔粘连、子宫破裂、子宫切除、前置胎盘、胎盘植入、膀胱损伤情况。二次剖宫产组中，统计腹壁切口类型、产后出血量、术中出血量、盆腔粘连、膀胱损伤、胎儿娩出时间及手术总时间。

1.3 观察指标

比较三组患者产后出血量，并发症发生的种类、例数及发生率。二次剖宫产组中，比较产后出血率、术中出血量、盆腔粘连、膀胱损伤发生率、胎儿娩出时间及手术总时间。

1.4 统计学方法

2结果

2.1术中并发症发生情况

三组患者产后出血量有显著性差异(P<0.05)，并随着剖宫产次数增加而增加。产后出血、盆腔粘连、前置胎盘的发生率有显著性差异(均P<0.05)，也随着剖宫产次数增加而增加。三组患者子宫破裂、子宫切除、胎盘植入、膀胱损伤的发生率无显著性差异(均P>0.05)，见表 1。

表1 三组剖宫产的母体并发症发生情况Table 1 The morbidity of maternal complications in three

注：▲用Fisher确切概率法检验。

2.2二次剖宫产腹壁横切口与竖切口术中情况

二次剖宫产腹壁横切口与竖切口术中情况比较，横切口术中胎儿娩出时间、手术总时间均长于竖切口，有显著性差异(均P<0.05)。且产后出血比例及膀胱损伤横切口比竖切口高(均P<0.05)。但术中平均出血量、盆腔粘连无统计学差异(均P>0.05)，见表2。

注：▲用Fisher确切概率法检验。

3讨论

3.1剖宫产近期及远期并发症

剖宫产母体可能出现的近期并发症有：术后切口持续不适感；切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；产后出血，休克，弥漫性血管内凝血；子宫切除；羊水栓塞；术后血栓栓塞性疾病；输尿管、膀胱等周围脏器损伤；孕产妇死亡；孕妇合并症及并发症等相关风险[2]。

剖宫产远期并发症最重要的是疤痕子宫对再次妊娠和生育的影响[2]。国内相关文献表明，瘢痕子宫产妇再次剖宫产中出现盆腹腔粘连、子宫破裂、产后出血、产后感染以及前置胎盘并发症的发生率均高于非疤痕子宫产妇。术中的手术时间、分娩时间及再次剖宫产后并发症发生率远高于非疤痕子宫产妇[3]。其他的远期并发症还有子宫内膜异位症及子宫憩室等[1]。因此在临床中应严格控制无临床指征的剖宫产。

3.2剖宫产次数与并发症

Mustafa等2015年研究了2 460例剖宫产患者，按剖宫产次数分成五组，发现孕妇年龄、教育水平、住院时间、手术时间、盆腔粘连、肠及膀胱损伤、前置胎盘、子宫切除术、输血和重症监护需要随剖宫产次数增加而增加[4]。Biler等2017年也发现4次以上剖宫产与2～3次剖宫产妇女相比，盆腔粘连、术后住院时间、输血次数、手术时间有显著性差异[5]。重复剖宫产与母体并发症相关，随着剖宫产次数增加，平均手术时间和胎儿平均娩出时间以及严重粘连，肠损伤明显增加，尤其是盆腔粘连是产妇发病率最高，最终导致邻近器官损伤与手术时间延长[6]。国内相关研究也表明，重复剖宫产显著增加了母儿并发症的风险, 产后出血、剖宫产手术时间均随着剖宫产次数的增加而显著增加[7-8]。

盆腔粘连是增加术中出血、手术时间、慢性盆腔及肠道痛的一大原因。随着剖宫产次数增加，盆腔粘连率不断上升[2,7-8]。国内文献表明，瘢痕子宫产妇二次剖宫产盆腔粘连率较初次剖宫产明显上升[3]。国外文献也表明重复剖宫产与母体并发症相关，随剖宫产次数增加，盆腔粘连明显增加，是发病率最高的并发症，最终导致周围组织脏器损伤与手术时间延长[4,6]。当然，盆腔粘连与手术技巧相关。本研究中，随着剖宫产次数增加，盆腔粘连显著增加(P<0.05)。

产后出血是疤痕子宫常见并发症。产后出血又与前置胎盘、胎盘植入等密切相关。本研究中，随着剖宫产次数增加，产后出血发生率及出血量增加。原因可能为子宫疤痕处功能层受到破坏或变薄,蜕膜化异常，胎盘为了获得足够的营养，会进一步侵入子宫肌层，从而导致胎盘粘连的发生，甚至发生胎盘植入。本研究中，随着剖宫产次数增加，前置胎盘发生率增加(P<0.05)，但胎盘植入概率增加不明显。

3.3剖宫产术式与并发症

近年来剖宫产手术可能更倾向于选择腹壁横切口，切口美观，腹壁疝发生率低。本文研究结果显示再次剖宫产腹壁竖切口较横切口能更迅速娩出胎儿，缩短手术时间，降低产后出血及膀胱损伤发生率(P<0.05)，但术中出血量及盆腔粘连无明显差异(P>0.05)。这可能与横切口进腹方式为钝性分离，腹直肌分离面大，形成疤痕致密，再次手术操作困难，手术时间长，损伤增加，有时需要横断腹直肌才能进入腹腔。膀胱损伤可能与横切口位置偏低，解剖层次不清，膀胱与腹壁及子宫下段粘连严重，手术技巧等问题有关。本研究表明，竖切口剖宫产手术时间、术中胎儿娩出时间、手术总时间更短，产后出血比例及膀胱损伤发生率更低，因此在实施二次剖宫产时，通过在腹壁上实施纵向切口能够明显提升手术效果和安全性，有着较高使用价值。

因此，产科医生需要把握剖宫产指征，提高阴道分娩率，降低剖宫产率。临床医生应当向准备生育多个子女的女性充分说明多次剖宫产的风险和剖宫产后阴道分娩的利弊，以尽可能降低产科并发症风险。剖宫产手术应更加规范术前准备、手术步骤及术后管理等，今后还应积极探索更多新的方法来控制剖宫产术后并发症的发生率。