北京市产前筛查服务项目成本测算及构成分析

，， ，，

(1.北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系北京大学医学部卫生政策与技术评估中心， 北京 100191；2.首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院，北京 100026)

出生缺陷(birth defect)是指由环境因素、遗传因素单独或共同所致的先天性缺陷性疾病，具有种类多样、病情复杂等多重特点，不仅会造成死亡、影响人口质量，更会给家庭、社会带来沉重的疾病负担[1]。在有限的卫生资源环境中，通过实施相应的出生缺陷预防策略，可以起到降低新生儿死亡率、缓解卫生体系压力等突出作用[2-3]。作为出生缺陷疾病的高发国家，我国于2001年起开始建立出生缺陷三级防治体系，并将产前筛查与诊断服务等出生缺陷二级预防措施作为干预重点[4]。已有研究表明：产前筛查与诊断服务为出生缺陷的预防起到了不可忽视的重要作用[5]。在“全面二孩”的政策背景下，高龄孕产妇增加、产前筛查与诊断服务需求拉大、卫生服务投入成本增加为我国出生缺陷防治工作带来了巨大挑战。如何控制产前筛查与诊断服务成本、提升服务效率、优化资源配置、推进服务体系建设已成为亟需解决的关键问题。医院是卫生服务的发生部门、卫生服务体系的重要组成部分，也是医疗费用控制的关键，合理配置卫生资源、减低单位服务成本，从社会层面来讲都将极大地降低医疗费用。变动成本与固定成本构成能在一定程度上反映出医疗机构对服务成本的控制能力，详尽的成本构成分析可以展现出医疗服务成本的主要影响因素、提供成本控制的着力点[6]。

基于此，本文从卫生服务提供方视角出发，对北京市区域性产前筛查与诊断服务项目成本进行测算，并在不同等级医疗机构间展开成本项目构成分析、固定成本与变动成本构成分析，为产前筛查与诊断服务成本控制、提升服务效率、优化服务提供体系提出相应的建议。

1资料与方法

1.1资料来源

资料来源主要包含问卷调查、现场观察、二手数据三部分。自行设计问卷，问卷调查时间为2016年11月至2017年1月，向2015年北京市所有具备产前筛查资质的机构发放，涵盖106家产前超声筛查机构、54家血清学筛查机构，获取院级人员经费、水电费、房屋折旧等数据及项目开展科室人员职称数量、工作情况、房屋面积等详尽信息。现场观察的时间为：2016年11月至2017年3月。在现场观察部分，每项服务随机选取2家机构进行服务流程的观察与作业时间的测量，为了使作业时间样本具有统计学意义，保证每一作业时间测量次数大于30次。二手数据获取的时间为2016年11月至2016年12月。从《北京市新增医疗项目价格申报表》(2015年)、第三次《全国产前筛查与诊断服务专项调查》(2013—2015年)、2015年北京市产前筛查与产前诊断人力资源库等二手数据中获取设备、耗材、开展服务的人员数量及职称等信息。

1.2成本类别划分

在2012年起执行的《医院会计制度》(财会[2010]27号)基础上，将医疗服务成本项目构成分为人力成本、房屋折旧成本、设备折旧维修成本、业务成本、直接耗材成本、管理成本6项。人力成本指开展该项业务所需的医务人员费用，涵盖医务人员的工资、奖金等。房屋折旧成本指该项业务所需的房屋折旧费用。设备折旧维修成本指开展该项业务所需的设备折旧、维修费用。业务成本指开展该项业务所耗费的水电、取暖等费用。直接耗材成本指开展该项业务所耗费的耗材试剂费用。管理成本指摊销至该项业务的行政后勤科室、医疗辅助科室及科室管理成本。根据成本的习性将医疗服务成本进一步分为固定成本与变动成本两类。固定成本指成本总额不随医疗服务量的变化而产生相应变化的成本，从短期决策来看，其属于不可控成本；而变动成本指成本总额随着医疗服务量的变化而呈现出一定比例变化的成本，从短期决策来看，其属于可控成本[7]。本研究中，固定成本包括人力成本、房屋折旧成本、设备折旧维修成本、管理成本；变动成本包括业务成本、直接耗材成本。

1.3研究方法

时间驱动作业成本法(time-driven activity based costing，TDABC)是卡普兰教授和安德森教授在传统作业成本法基础上提出的成本测算方法，该方法克服了原作业成本法昂贵、不准确等缺点，计算较为简便，跳过了成本分摊至作业的环节，只需估计两个参数：一是单位时间消耗的成本，即单位时间费用率；二是单位作业消耗成本时所占用的时间数，即单位作业耗时[8-10]。本研究运用时间驱动作业成本法，对中孕期超声筛查、中孕期血清学筛查两项产前筛查服务项目成本进行测算。中孕期超声筛查主要指运用超声技术对孕中期(孕20～24周)胎儿体表及重要器官进行检查。中孕期血清学筛查主要指通过中孕期(孕15～20+6周)母体血清蛋白、血清人绒毛膜促性腺激素、血清人绒毛膜促性腺激素β亚基、抑制素A 和非结合雌三醇指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷的风险度。以单次服务项目成本为成本测算单元，研究年份为2015年。

1.4统计学方法

应用Stata 12.0软件进行统计分析，采用卡方分析对纳入样本与总体样本在城乡、医疗机构等级分布上的差异进行检验，以P<0.05为具有统计学意义。在定量资料的分析过程中采用描述统计学分析方法，对不同级别医疗机构的服务各类成本均数、固定成本与变动成本构成、服务成本项目构成进行对比分析。

2结果

2.1调查机构的基本情况

本次调查共向106家产前筛查机构发放问卷，其中超声筛查机构106家，血清学筛查机构54家。回收问卷数为106份，问卷回收率为100%。根据问卷中的关键变量对有效问卷进行判别。超声筛查机构有效问卷数为75份，问卷有效率为70.75%(75/106)；血清学筛查机构有效问卷数为39份，问卷有效率为72.22%(39/54)。调查机构的基本情况见表1。

从城乡分布、医疗机构等级两个方面对北京市现有超声筛查机构、纳入研究的超声筛查机构的数量与构成比进行分析，并对二者分布差异进行对比，具体结果如表1所示。研究发现，纳入研究的超声筛查机构、血清学筛查机构在城乡(χ2值分别为0.44、0.33，均P>0.05)、医疗机构等级(χ2值分别为1.90、1.43，均P>0.05)的分布上与北京市超声筛查机构、血清学筛查机构均无统计学差异，虽然本研究中问卷有效率偏低，但纳入的研究机构具有良好的代表性。

2.2产前筛查服务成本构成分析

产前筛查服务的固定成本与变动成本的构成情况如图1、图2所示。从总体情况来看中孕期超声筛查服务的固定成本所占比例较高，在总成本中占比为95.42%，而变动成本仅占4.58%。二级医疗机构中孕期超声筛查服务中变动成本在总成本中占比为5.23%；与二级医疗机构相比三级医疗机构变动成本在总成本中占比较低，为4.17%，见图1。

由图2可以看出，总体而言，中孕期血清学筛查服务成本中变动成本所占比例高于固定成本(50.89% vs 49.11%)。二级医疗机构中孕期血清学筛查服务变动成本在总成本中占比为56.54%；与二级医疗机构相比，三级医疗机构中孕期血清学筛查服务变动成本较低，为47.28%。

图1中孕期超声筛查服务变动成本与固定成本构成情况(单位：元)

Fig.1 Composition of variable and fixed cost structure of ultrasound screening in mid-pregnancy (Unit: Yuan)

图2中孕期血清学筛查服务固定成本与变动成本构成

情况(单位：元)

Fig.2 Composition of variable and fixed cost of serological screening services in mid-pregnancy (Unit: Yuan)

2.3产前筛查服务成本项目构成分析

产前筛查服务成本项目构成情况如表2、表3所示。从总体情况来看，中孕期超声筛查服务中固定成本分类下的设备维修成本、管理成本与人力成本是服务成本的主要构成项目，在总服务成本中的占比分别为36.53%、33.89%、24.38%。而对于中孕期血清学筛查服务而言，变动成本中的直接耗材成本是服务成本的主要影响因素，在总服务成本中的占比为50.71%。

对不同等级医疗机构产前筛查服务成本项目构成情况进行分析，具体结果如表3所示。三级医疗机构的中孕期超声筛查服务成本、中孕期血清学筛查服务成本均数分别为：277.26元(95%CI：241.89～320.71)、122.15元(95%CI：79.66～116.20)均高于二级医疗机构220.14元(95%CI：175.30～255.17)、102.55元(95%CI：90.77～108.19)。其中，三级医疗机构中孕期超声筛查成本均数较二级医疗机构高57.12元；中孕期血清学筛查成本均数较二级医疗机构高19.60元。中孕期超声筛查服务中三级医疗机构的人力成本均数为78.39元(95%CI：57.19～99.58)，而二级医疗机构为40.32元(95%CI:30.16～50.49)，二者相差38.07元；中孕期血清学筛查服务中三级医疗机构人力成本均数为20.72元(95%CI：15.23～26.21)，二级医疗机构为13.93元(95%CI:9.66～18.20)，相差6.79元。中孕期超声筛查服务中三级医疗机构的管理成本均数为94.47元(95%CI：72.74～116.20)，而二级医疗机构为74.46元(95%CI：48.28～100.62)，二者相差20.01元；中孕期血清学筛查服务中三级医疗机构管理成本均数为33.57元(95%CI：11.94～79.08)，二级医疗机构为20.79元(95%CI：12.48～29.11)，相差12.78元。

表2 产前筛查服务成本项目构成情况分析Table 2 Analysis of item cost composition of prenatal screening service

表3 不同等级医疗机构产前筛查服务成本项目构成情况分析Table 3 Analysis of item cost composition of prenatal screening services in different levels of medical institutions

3讨论

3.1从产前筛查服务的成本构成入手实施相应成本控制策略

本研究发现不同产前筛查服务中固定成本与变动成本构成比存在很大的差异。中孕期超声筛查服务的固定成本在总服务成本中所占比例为95.83%，是服务成本的主要影响因素。中孕期血清学筛查中变动成本所占比例较高，为总服务成本的50.89%。从短期决策的角度来看，固定成本属于不可控成本，在既定的服务量下设备、人力等固定成本一旦投入，单位成本很难产生变化；而变动成本属于可控成本，可通过减少浪费、降低医疗耗材的购置成本等措施控制成本。因此需要根据不同服务的成本构成情况，实施有针对性的成本控制策略。

固定成本所占比例较高的中孕期超声筛查服务中人力成本、设备维修折旧成本、耗材成本是单位服务成本的主要影响因素。中孕期血清学筛查服务中直接耗材成本占比较高，为该项服务成本的主要影响因素。我国目前实施的“降低药品、耗材价格虚高，实施阳光采购”等医疗费用控制措施对变动成本所占比例较高的项目成本控制具有积极作用，但对于固定成本所占比例较高的项目影响较小[11]。因此，需要从机构内部运营管理和外部服务提供体系优化两个部分入手对固定成本进行控制。对于机构内部而言，在既定的服务量下，为了缓解成本压力，可以通过合理控制人力成本支出、设立设备维护制度降低维修成本、避免盲目购置设备造成设备闲置、在管理活动中实行相应的企业成本控制机制等成本管理措施减少不必要服务成本的产生。在固定成本总额一定的情况下，产前筛查机构服务提供量较少，会造成服务提供成本升高等突出问题。从服务提供体系的角度来看，在考虑服务可及性的基础上适当地缩减产前筛查机构的数量，提升人力、设备等固定成本效率，将会降低单位服务成本，减少卫生服务体系压力、社会经济负担[12]。

3.2产前筛查服务的适当“下沉”可极大降低总体服务成本、提升体系运营效率

通过对二级、三级医疗机构超声筛查与中孕期血清学筛查两项服务成本及成本类别构成进行比较分析，研究发现：二级医疗机构固定成本在单位成本中所占比例低于三级医疗机构，具备较好的成本控制能力。同时，二级医疗机构两项服务成本普遍低于三级医疗机构。在中孕期超声筛查服务方面，二级医疗机构与三级医疗机构单位医疗服务成本差值为57.12元。在中孕期血清学筛查服务方面，二级医疗机构医疗服务成本较三级医疗机构低19.60元。人力成本与管理成本是造成这两类机构服务成本差异的主要原因。

与产前诊断服务相比，产前筛查服务具有简单、快捷、价廉等突出特点，并且在人员要求、机构要求方面较低[13-14]。北京市现行的产前筛查与诊断服务体系中，产前筛查服务的提供以三级医疗机构为主，其中超声筛查机构中三级医疗机构共有66家，占比为62.26%(66/106)，血清学筛查机构中三级医疗机构共有37家，占比为68.52%(37/54)。从北京市产前筛查与诊断服务宏观的运营体系来看，在技术相对成熟的条件下，可考虑将筛查服务适当“下沉”，加大二级医疗机构产前筛查人员的培训制度、考核制度，由更多的二级医疗机构医务人员承担超声筛查与血清学筛查工作，以降低体系运营成本，提升产前筛查服务体系运营效率。