四川省新筛中心先天性肾上腺皮质增生症筛查切值的建立

，， ，，，，

(四川省妇幼保健院新生儿筛查科，四川 成都 610045)

先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenalhyperplasia，CAH)为常染色体隐性遗传代谢病，由于类固醇激素合成过程中某种酶(如21-羟化酶、11 -羟化酶、3-羟类固醇脱氢酶等)的先天性缺陷，导致肾上腺皮质功能减退，部分患儿伴有电解质紊乱及性腺发育异常[1]。21-羟化酶缺乏症(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)为CAH最常见的病因，占90%～95%[2]。21-羟化酶缺乏引起肾上腺皮质合成皮质醇及醛固酮障碍，导致肾上腺皮质功能减退；酶缺乏导致其前体代谢物17-羟孕酮(17-hydroxypmgestemne，17-OHP)增多，经旁路代谢导致肾上腺雄激素及睾酮产生增多；皮质醇合成障碍反馈性促使垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropin，ACTH)分泌增加，刺激肾上腺皮质增生[3]。新生儿CAH筛查是通过测定干滤纸血片中17-OHP浓度进行21-OHD筛查，该筛查方法约能检出70%经典型21-OHD患儿[4]。本文统计了四川省新生儿筛查中心2015年1月至2016年12月92 873例新生儿17-OHP的筛查结果，去除4例确诊病例，探讨建立适合本中心的新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查中17-OHP的切值。

1资料与方法

1.1研究对象

四川省新生儿筛查中心2015年1月至2016年12月共对92 869例有完整出生孕周记录的新生儿进行了CAH筛查，其中早产儿10 301例，足月儿82 568例。分组：按美国疾病预防和控制中心的国家卫生统计中心早产儿定义为出生胎龄<37周，早产儿又分为早期早产儿(胎龄<32周)、中期早产儿(胎龄≥32周且<36周)、晚期早产儿(胎龄≥36周且<37周)、足月儿定义为胎龄≥37周。

1.2标本采集

新生儿出生72h后从足跟内或外侧采血, 滴于专用采血滤纸上制作成干血斑, 每个血斑要求直径≥8mm, 正反面渗透性好。血斑在自然通风处晾干，放置塑料袋内密封，并放入4℃冰箱保存后送检。

1.3检测方法

采用荧光酶免疫分析方法进行17-OHP浓度的检测。所使用的仪器试剂来自芬兰雷博BioTek FLX-800荧光测定仪和17-OHP试剂盒。实验操作过程按照试剂盒说明书进行。

1.4质量控制

每批实验每块检测板均设标准曲线和低值、高值质控，保证检测结果的准确性和可靠性。每年三次参加卫生部临床检验中心室间质评活动，成绩均合格。

1.5结果判断

采用试剂盒厂家提供的17-OHP切值，同一标本两次检测结果≥30nmol/L,召回重新采血复查17-OHP，结果仍≥30nmol/L,通知患儿抽血做生化及激素检测，必要时结合临床症状进行超声检查和基因诊断便于确诊。

1.6统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析：经正态性检验，17-OHP水平呈偏态分布，组间比较用非参数相关样本Wilcoxon检验，召回率比较用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同出生孕周新生儿情况

在92 869 例新生儿中，早期早产儿127例，17-OHP浓度的99%分位数值为120nmol/L；中期早产儿1 402例，17-OHP浓度的99%分位数值为50nmol/L；晚期早产儿8 772例，17-OHP浓度的99%分位数值为27nmol/L；足月儿82 568例，17-OHP浓度的99%分位数值为23nmol/L。早期早产儿、中期早产儿和晚期早产儿17-OHP浓度与足月儿四组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1不同出生孕周新生儿17-OHP浓度百分位数

比较(nmol/L)

Table 1 Comparison of percentiles of 17-OHP concentration among groups in different birth

gestational weeks(nmol/L)

2.2召回率情况

在92 869 例新生儿中，采用试剂盒厂家提供的的17-OHP切值标准，同一标本两次检测结果≥30nmol/L召回检测，共计召回245例。在245例召回新生儿中，早期早产儿32例，17-OHP浓度均≥30nmol/L，召回率100%。采用早期早产儿17-OHP浓度切值120nmol/L，召回1例，召回率3.1%。召回中期早产儿82例，17-OHP浓度均≥30nmol/L，召回率100%。采用中期早产儿17-OHP浓度切值50nmol/L，召回25例，召回率30.5%，见表2。

表2 不同切值召回率比较Table 2 Comparison of recall rates with different cut-off values

3讨论

3.1影响新生儿体内17-OHP水平的因素

CAH筛查不仅可早期诊断并及时治疗，防止失盐型新生儿肾上腺危象、休克及后遗症的产生，降低病死率，也可预防女性患儿由于外生殖器男性化，预防过多雄性激素造成的身材矮小以及心理生理发育障碍[5]。新生儿期筛查足跟血中17-OHP的浓度已成为早期发现CAH并得到及时治疗的重要措施。目前，国内大部新生儿疾病筛查中心以30nmol/L作为17-OHP的筛查切值。但是，影响新生儿体内17-OHP水平的因素较多而且复杂。Ryckman等[6]认为，出生孕周和出生体重与新生儿血17-OHP水平密切相关，其原因可能是早产儿或低出生体重儿肾上腺发育不成熟，合成皮质醇的某种酶的量或活性不足，导致合成过程受阻，前体物质17-OHP堆积。国内多项研究表明，出生孕周与出生体重相比和17-OHP的相关性更好[7-8]。

3.2根据出生孕周建立新生儿CAH筛查切值

本研究将92 869例新生儿根据出生孕周进行了分组，研究显示17-OHP浓度随出生孕周的增加而显著降低。采用第99百分位数为切值，则早期早产儿17-OHP浓度切值为120nmol/L，中期早产儿17-OHP浓度切值为50nmol/L，晚期早产儿17-OHP浓度切值为27nmol/L，足月儿17-OHP浓度切值为23nmol/L，早期早产儿和中期早产儿17-OHP浓度切值均高于试剂盒原定的筛查切值30nmol/L。采用早期早产儿和中期早产儿17-OHP浓度切值对245例召回阳性儿重新进行判别，召回率从100%分别降至3.1%和32.5%。但与此同时，晚期早产儿和足月儿的切值都低于原定的筛查切值30nmol/L，如果采用新的切值，晚期早产儿和足月儿的召回率会增加。由此可见，设立单一的17-OHP浓度切值是不合理的，各新生儿筛查实验室应根据各自实验室数据调整17-OHP浓度切值，尤其是早产儿的17-OHP浓度切值，减少早产儿因为暂时性的17-OHP浓度升高被召回和重复采血的痛苦，避免早产儿父母的过度担忧和实验室资源的浪费。

新生儿筛查工作的开展严重依赖于当地卫生行政部门的重视和广大新筛相关人员的工作质量[9],目前我省的CAH筛查工作起步不久，筛查率和传统的先天性甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症的筛查比较还有较大的差距。本项研究初步探讨了本中心各阶段早产儿和足月儿CAH筛查切值的建立，研究方法比较单一，研究数据不够丰富，下一步工作是提高筛查率并完善各项临床资料，探讨建立更优化的筛查方案。