住院儿童营养风险筛查

， ，熊凤，，， ，，

(西安市儿童医院，陕西 西安 710002)

儿科住院患儿营养不良发生率高，而营养支持应用较低或不合理现象严重。为增加医生和护士对营养不良的警觉，对住院患儿进行营养风险筛查非常重要，营养风险筛查是营养管理的第一步[1]。本研究旨在运用儿科评估营养不良的筛选工具(screening tool for the assessment of malnutri￣tion in paediatrics，STAMP)，快速有效地识别出高风险患儿，以便进一步进行全面营养评估，从而制订合理的营养支持治疗方案。

1研究对象与方法

1.1研究对象

应用横断面研究，以2017年1月1至31日西安儿童医院所有新入院患儿为对象，住院时间<24小时者不纳入研究对象。对入院患儿48小时内应用STAMP进行评分。

1.2 STAMP评分方法

STAMP评分共有疾病评分、营养摄入和生长发育三部分，之和为总分，以总分0、1分为无或低营养不良风险，2、3分为中度营养不良风险，≥4分提示高营养不良风险，见表1。

营养摄入部分进行膳食调查后确定：饮食无变化且营养摄入良好为0分，最近摄入减少一半以上(1周内)为2分，无营养摄入(3天内)为3分。

生长发育评估部分采用2个年龄段的标准，即<5岁患儿参照世界卫生组织(WHO)(2007)0～5岁儿童生长标准：同性别年龄的体重Z评分(WAZ)分值确定，-2

表1STAMP评分项目及分值

Table 1 Scoring items of STAMP and points

评分项目标准分值疾病评分*不存在(见表2)0可能存在(见表2)2肯定存在(见表2)3营养摄入饮食无变化且营养摄入良好0最近摄入减少一半以上(1周内)2无营养摄入(3天内)3生长发育★Z值:-2～2(-2～1)0Z值:-3～-2或2～3(1～2)1Z值:小于-3或大于3(2)3总分(三项相加)0～9

注：*疾病评分详见表2，★生长发育评分：采用Z评分法，也即标准差的离差法，用偏离该年龄组标准差的程度来反映生长情况；<5岁采用年龄的体重评价，5～18岁采用年龄的BMI评价(均采用WHO 2007年标准)，括号内斜体数值指为5～18岁BMI评价标准。

采用经过校正的儿科专用磅秤(kg)测量体重，并精确到0.01kg；对3岁以内患儿用WB-IIA卧式身长测量仪进行测量，对3岁以上使用EFX-1型专业儿童身高体重测量仪测量，并精确到0.1cm，赤脚测定。测量前要求排空大小便。

1.3营养不良诊断标准

参照WHO(2007)儿童生长标准。诊断标准采用全国儿童期单纯肥胖症研究协作组、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心标准[3]。生长不足诊断标准：0～5岁(不满5岁)儿童-2BAZ>+1为超重；肥胖诊断标准：所有儿童BAZ>+2为肥胖。

1.4统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件，主要采用统计学描述方法，计量资料以均数表示，计数资料以百分率表示，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患儿一般情况

本次共纳入患儿5 292例，年龄0～15岁，其中男3 336例(63.0%)，女1 956例(37.0%)；2岁以内(包括2岁整)婴儿3 137例(59.3%)；2岁以上2 155例(40.7%)，见图1、图2。

图1各科室患儿性别分布

Fig.1 Distribution of patient children’s gender in all departments

图2各科室患儿年龄分布

Fig. 2 Distribution of patient children’s age in all departments

2.2患儿STAMP评分分布排序

经筛查，高营养风险的患儿占14.1%(747/5 292)；其中，高营养风险前五名科室依次为危重监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)、新生儿监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)、新生儿外科、肾脏科、神经外科，所有患儿STAMP评分结果见表3。

表3各科室高营养风险分布排序[n(%)]

Table 3 Rank order of high nutrition risk

in all departments[n(%)]

2.3不同科室高营养风险患儿平均分情况

各科室STAMP总分≥4分的所有患儿平均分为5.26分，高风险患儿评分前五名依次为NICU、新生儿外科、普外科、PICU、神经外科，见表4。

2.4各科室STAMP平均分情况

所有患儿STAMP评分平均分为2.61分，所有科室患儿平均分从高到低前五名科室依次为PICU、NICU、新生儿外科、肾脏科、神经外科，见表5。

表4高风险患儿平均分排序(n)

Table 4 Order of average score of high risk children(n)

排序科室病例数高风险病例数高风险平均分1NICU62396.502新生儿外88426.213普外科103476.034PICU186845.775神经外科147375.626消化科2875.507新生儿503885.378心内科434715.339呼吸科201315.0710肾脏科238285.0411康复科275325.0012口腔科508525.0013免疫科514514.9014神经内科194184.7715血液科383354.7516内分泌2224.7217心外科325294.5718骨外科174144.4319特需科237164.4320泌尿外13674.3821中西医科19584.3122感染科18974.3123耳鼻喉11424.0024眼科3600合计5 2927475.26

表5全部住院患儿平均分排序

Table 5 Order of average score of all hospitalized children

排序科室病例数(n)所有病例平均分1PICU624.602NICU884.223新生儿外1033.864肾脏科1863.785神经外科1473.126血液科2752.997心外科282.938呼吸科5032.859普外科4342.7110感染科5082.6111免疫科2012.6012消化科2382.5513心内科1942.4914内分泌3252.3915神经内科3832.3716口腔科222.3617骨外科1742.3318中西医科2372.2919康复科1362.2620特需科1892.2521耳鼻喉1142.1822泌尿外1952.1623眼科362.1424新生儿5141.91合计5 2922.61

2.5内科和外科系统营养风险情况

将内科系统共16个科室合并，外科系统8个科室合并，内科与外科系统营养高风险检出率比较无统计学意义(χ2=1.069<3.84，P>0.25)，见表6。

表6内外科系统营养风险情况比较(n)

Table 6 Comparison of nutritional risk in internal and

external surgical system(n)

2.6各科患儿营养不良检出情况

在5 292例患儿中，营养不良患儿有519例，其中超重或肥胖286例，生长不足233例；营养不良总数为肥胖/超重和生长不足数之和除以本科室总病例数。位居前五名的科室依次为NICU、新生儿外科、PICU、心外科、肾脏科，见表7。

表7各科患儿营养不良检出结果[n(%)]

Table 7 Prevalence of malnutrition in children of

all departments [n(%)]

注：*口腔科肥胖2人，考虑其基数太少，故未予排序。

2.7本研究与国内外研究结果比较

本研究结果与国内三项研究[1，4-5]结果差异较大，与国外三项研究[6-8]结果差别不大，见表8。

表8本研究与国内外研究结果的比较

Table 8 Comparison of the results of this study and other researches

注：※所有病例为外科系统。

3讨论

3.1儿科营养风险筛查概况

营养风险筛查为判断个体是否已有营养不良或存在营养不良的风险，以决定是否进行详细的营养评估[9]。目前对儿童营养不良的识别主要根据人体测量学指标及临床诊断，其可靠性依赖于儿科医护人员的儿科营养学知识。严重的营养不良病例可以被轻松识别；然而对轻度或中度营养不良或存在营养风险患儿的鉴别却并不容易，但这同样十分重要。

目前，国际上尚无统一的儿科营养风险筛查工具，一般使用的主要有主观全面营养评价方法(SGNA)，儿科Yorkhill营养不良评分(PYMS)及营养风险和发育不良筛查工具(STRONG kids)等多种方法。2010年欧洲儿科胃肠肝病与营养学会(ESPGHAN)推荐使用STAMP作为儿科住院患者营养不良风险管理的工具。STAMP评分方法简单、快捷、方便，具有能够相对客观地发现儿科住院患者营养风险的优点，可为儿科患者进行合理营养支持提供依据[9-12]。

3.2本研究结果原因分析

本研究采用横断面研究，应用STAMP工具对本院1个月内所有住院患儿进行营养风险筛查，检出高营养风险患儿为14.1%，比例最高的科室为PICU、NICU、新生儿外科、肾脏科和神经外科。以下对高营养风险检出率位居前五名的科室分析原因。

3.2.1 PICU的原因

该科室患儿病情均危重、病种复杂，如重症肺炎多合并复杂先心病，并有多器官功能受损，有重症脑炎、肝肾功能衰竭、中毒等，疾病评分较高，为3分；重症患儿原发性营养不良较多，如重症肺炎者并先心病，既往存在生长发育不足，部分患儿为医源性营养不良，故生长发育评分也较高，多为1分或3分；重症患儿住院期间经口摄入不足，或存在酸碱平衡失调和电解质紊乱，内环境严重紊乱情况下患儿必需禁食，故饮食摄入项也评分较高，为2、3分。上述原因导致PICU的患儿高风险检出率(62.9%)位居全院首位。

3.2.2 NICU的原因

NICU患者中以早产儿居多，不论早产儿为何种疾病，评分均为3分；早产儿大多有宫内发育迟缓，为低于胎龄儿，故生长发育评分为1分或3分；加之早产儿胃肠道发育不健全，胃肠道功能不完善，故不能自主进食或经口进食严重不足，故饮食摄入项评分为2分或3分。三项评分相加多高于4分，故营养风险检出率高居全院第二(47.7%)。

3.2.3 NICU新生儿外科原因

新生儿外科主要为先天性消化道畸形患儿，如先天性食管闭锁、小肠闭锁、肛门闭锁、肠重复畸形、肠旋转不良或肠扭转、环状胰腺、先天性肥厚性幽门狭窄、腹裂等，部分为坏死性小肠结肠炎(NEC)、先天性胆道闭锁等，其大多需要手术治疗，疾病评分为3分；此类患儿由于饮食摄入受限，或手术前禁食，故饮食摄入项评分也高，为2分或3分；先天性消化道畸形患儿大部分存在宮内发育迟缓，为低于胎龄儿，故生长发育评分也较高(45.6%)。

3.2.4 NICU肾脏科原因

该科室患儿以慢性肾功能不全、肾病综合征、过敏性紫癜(腹型、混合型)等患儿较多，疾病本身评分3分；部分患儿饮食种类受限，尤其是发生消化道出血的过敏性紫癜患儿，预期禁食时间较长，慢性肾功能不全患儿食欲差、摄入食物种类不全，故饮食摄入项评分较高，多为2分或3分；慢性肾功能不全患儿生长不足者也较多，肾病综合征患儿病程较长者，激素依赖的患儿超重或肥胖的发生率也较高，故生长发育评分也多为1分或3分。该科室高营养风险检出率位居全院第四(45.2%)，结果是始料未及的，通过本次研究及时发现问题，提示今后应该加强对慢性肾脏病患儿的营养管理。

3.2.5 NICU神经外科原因

NICU神经外科主要为颅脑外伤、颅内出血、颅内占位性病变等疾病的患儿，病情危重，多需要手术治疗，且为中大型手术，故原发病评分较高。部分神经外科患儿存在意识障碍、不能自主进食，或进食量严重不足，故饮食摄入项评分较高。

本研究中将全院内科系统16个科室和外科系统8个科室分别合并进行比较，内外科系统高风险检出率差异无统计学意义。在评分过程中发现，高评分疾病出现频率最多的主要有：早产儿、NEC、先天性消化道畸形、重症感染并多器官功能损害(多合并先心病)、慢性肾脏病、血液肿瘤、胰腺炎。

3.3本研究与国内外研究结果比较

谢周龙龙等[1]应用STAMP工具采用回顾性分析对上海某三甲医院外科1 107名住院患儿进行营养风险筛查，检出高营养风险比例为25.06%，其结果高于本研究外科系统检出率(15.1%)，可能由于两家医院外科系统收住患儿病种不同，耳鼻喉科、眼科、泌尿外科营养风险检出率均较低；其次，可能由于两家医院收住患儿病情危重程度也有差异，故结果差异较大。谢琪等[5]应用STAMP工具对1 506例住院患儿营养风险进行筛查，高营养风险检出率为25.56%，营养不良检出率为19.12%，生长迟缓检出率为10.16%，其高风险患儿和营养不良检出率均高于本研究(分别为14.1%和9.8%)。可能由于两个研究营养不良诊断标准不同，本研究仅记录中度以上营养不良，而谢琪等研究包括轻度营养不良。何冰洁等[4]利用STRONGkids工具对651名住院患儿营养进行筛查，高风险检出率为7.01%，低于本研究，但本研究结果高于国外的两项研究[6-7]。来自新西兰的一项研究显示，住院患儿营养不良发生率为9.9%[8]，与本研究结果相似。

3.4结论

综上所述，本研究中全院住院患儿高营养风险比例平均为14.1%，营养不良检出率为9.8%；儿童医院高营养风险主要分布在PICU、NICU、新生儿外科、肾脏科、神经外科。营养风险最高的疾病主要为先天性消化道畸形、早产儿、NEC、重症感染性疾病合并多器官功能损害等。故应加强对以上高营养风险科室的营养管理，并提高医护人员对高营养风险疾病患儿的警惕性，尤其应提高以上科室医护人员对营养风险筛查重要性的认识，加强临床营养相关培训，以便更好地管理患儿，制定合理规范的营养支持治疗方案，促进疾病康复，缩短住院时间，减少医疗费用。

本研究存在一定局限性，未对高风险患儿的临床结局进行分析，如其住院日、院感发生率、住院费用、并发症等，也未对营养支持治疗情况进行统计分析，这也是今后工作和研究的方向。