早产儿与足月儿败血症病原学分布特点及耐药分析

成大欣，康 华，蔚永青，李 琛，王宇娜

(1.陕西省人民医院新生儿科，陕西 西安 710068；2.西安交通大学心血管研究中心动脉硬化与脂代谢实验室，陕西 西安 710061)

新生儿败血症是指细菌或真菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染，活产婴儿发病率为1‰～8‰，极低出生体重儿可达16.4%，长期住院患儿高达30%。近年来败血症已占新生儿死因构成的20%～30%，逐渐上升为我国新生儿的首位死因[1]。因其起病隐匿，早期往往缺乏典型的临床表现，但进展迅速，血培养需时较长，给临床诊治带来一定困难。本研究回顾分析陕西省人民医院2014 年1月1日至 2016年12月31日168例诊断为新生儿败血症的患儿临床资料，探讨早产儿与足月儿败血症病原菌分布及耐药性规律，为指导临床合理用药、降低死亡率提供理论依据。

1资料与方法

1.1临床资料

选取陕西省人民医院2014 年1月1日至 2016年12月31日新生儿住院病区168例败血症确诊病例为研究对象，进行回顾性分析。入选标准为：①入院日龄≤28天；②胎龄27～42周；③符合败血症诊断标准；④未使用抗生素治疗前采集血培养标本送检；⑤剔除疑似污染的培养结果。败血症确定诊断标准[2]为具有相应的临床表现并符合下列任何一条：①血培养或无菌体腔内培养出致病菌；②如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次血，或无菌体腔内，或导管头培养出同种细菌。168例败血症患儿，其中男100例(59.5%)，女68例(40.5%)；早产儿127例(75.6%)，足月儿41例(24.4%)。本研究均经监护人知情同意及伦理委员会审核。

1.2资料收集与分组

将168例研究对象根据胎龄分为早产儿败血症组(127例，简称早产儿组)与足月儿败血症组(4例，简称足月儿组)，收集并比较两组临床资料：入院日龄、性别、临床表现、并发症、血培养及药敏试验结果。

1.3血培养鉴定及药敏试验

全部病例均在使用抗菌药物治疗前，严格无菌操作下，在患儿两个不同部位分别采血1.5～2.0mL，注入专用血培养瓶中(BD公司)，送本院细菌室。采用BD BACTEC TMFX全自动血培养仪，西门子MicroScan walkAway-96 Plus全自动鉴定和药敏分析系统进行细菌培养。

1.4质控菌株

采用金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)和铜绿假单胞菌(ATCC27853)进行药敏质控。

1.5统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验及Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1败血症患儿在同期住院的早产儿与足月儿中的比例

2014年1月1日至2016年12月31日收治住院早产儿2 861例，确定诊断败血症127例，占4.43%；收治足月儿3 057例，确定诊断败血症41例，占 1.34%。败血症患儿在同期住院早产儿中所占比显著高于足月儿(χ2=51.42，P<0.05)。

2.2早产儿与足月儿败血症病死率比较

早产儿败血症病死率为5.51%，足月儿败血症病死率为7.32%；病原菌为革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌的早产儿与足月儿败血症病死率比较均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1早产儿组与足月儿组病死率比较(n)

Table 1 Comparison of fatality rates between preterm infants group and full-term infants group (n)

2.3新生儿败血症病原菌分布

2014年至2016年我院血培养标本中共检出病原菌种类27株；革兰阴性菌检出率最高(57.74%)，依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌；其次是革兰阳性菌，以凝固酶阴性葡萄球菌为主；真菌检出率最低，全部是假丝酵母菌，见表2。

表2新生儿败血症病原菌分布

Table 2 Distribution of pathogens in neonatal septicemia

病原菌 株数(n) 构成比(%)革兰阳性菌 3822.62 葡萄球菌 2414.30 凝固酶阳性葡萄球菌3 金黄色葡萄球菌3 凝固酶阴性葡萄球菌21 表皮葡萄球菌13 头部葡萄球菌3 溶血葡萄球菌2 松鼠葡萄球菌1 人葡萄球菌人亚种1 华纳葡萄球菌1 链球菌148.33 粪肠球菌4 屎肠球菌 4 绿色链球菌4 星座链球菌1 无乳链球菌 1革兰阴性菌9757.74 克雷伯菌 6840.48 肺炎克雷伯菌66 其他克雷伯菌2

(转下表)

(续上表)

病原菌 株数(n) 构成比(%) 大肠埃希菌1911.30 肠杆菌 42.30 粘质沙雷氏菌31.78 醋酸钙鲍曼不动杆菌21.20 绿脓杆菌 10.60真菌 3319.64 假丝酵母菌 33 光滑假丝酵母菌11 高里氏假丝酵母菌 8 克柔假丝酵母菌 6 白假丝酵母菌 3 其他假丝酵母菌 5合计 168 100

2.4早产儿与足月儿败血症病原菌分布

革兰阴性菌检出率在早产儿与足月儿败血症中均位于首位(55.9%vs.63.4%)，比较无明显差异(P>0.05)；革兰阳性菌检出率足月儿组显著高于早产儿组(34.2% vs.18.9%，χ2=4.12，P<0.05)；真菌检出率早产儿组显著高于足月儿组(25.2% vs.2.4%，P=0.001)，见表3。

主要检出革兰阴性菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。检出肺炎克雷伯菌66例，其中早产儿51例，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)33例，产酶率64.7%；足月儿15例，产ESBLs菌8例，产酶率53.3%，两者比较无明显差异(χ2=0.64，P>0.05)。检出大肠埃希菌19例，其中早产儿10例，产ESBLs菌3例，产酶率30%；足月儿9例，产ESBLs菌4例，产酶率44.4%，两者比较无明显差异(P>0.05)。葡萄球菌是主要检出的革兰阳性菌，其中凝固酶阳性葡萄球菌3例，均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。21例检出凝固酶阴性葡萄球菌，其中13例为早产儿，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)12例，产酶率92.3%；8例足月儿，耐MRCNS 5例，产酶率62.5%，两者比较无明显差异(P>0.05)。

2.5不同年份早产儿与足月儿败血症病原菌分布

在2014至2016年我院168例败血症患儿中，革兰阴性菌检出率在早产儿与足月儿中均最高；早产儿组真菌检出率前两年居第2位，2016年下降至第3位；足月儿真菌检出率始终最低，见表4。

表3早产儿与足月儿败血症病原菌分布(%)

Table 3 Distribution of pathogenic bacteria in preterm infants and full-term infants(%)

注：*Fisher确切概率法。

表4 不同年份早产儿与足月儿病原菌分布 [n(%)]Table 4 Distribution of pathogens in preterm infants and full-term infants in different years[n(%)]

2.6早产儿与足月儿主要检出菌耐药性分析

在我院168例败血症患儿中，葡萄球菌是革兰阳性菌的主要检出菌。早产儿组与足月儿组对青霉素、氨苄西林均100.0%耐药；对β-内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、苯唑西林、红霉素的耐药率占60.0%～100.0%；对阿米卡星、利福平、四环素、莫西沙星的耐药率占0～25.0%；利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、达托霉素未发现耐药菌株，以上耐药率在早产儿组与足月儿组比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

革兰阴性菌在我院败血症中检出率持续较高，其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对第三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂、氨曲南的耐药率占50.0%～80.0%；对头孢西丁、亚胺培南、厄他培南的耐药率仅为0～15.0%；阿米卡星、美罗培南尚未发现耐药菌株，以上耐药率在早产儿组与足月儿组比较均无统计学差异(P>0.05)，见表6。

表5 葡萄球菌耐药性分析Table 5 Drug resistance analysis of Staphylococcus

表6 革兰阴性菌耐药性分析(n/N)Table 6 Drug resistance analysis of Gram-negative bacteria(n/N)

3讨论

近年来，新生儿疾病谱及死因构成不断发生变化，败血症已逐渐上升为新生儿死亡的首要原因[1]。

3.1败血症占同期住院新生儿比例及其病死率

中国住院新生儿流行病学调查显示，败血症占住院新生儿的5.0%[3]。土耳其多中心研究显示，住院新生儿败血症构成比为2.1%～17.0%，病死率为24.4%[4]。我院2014至2016年早产儿败血症占同期住院早产儿比例4.43%，显著高于足月儿组(1.34%)；早产儿组败血症病死率(5.51%)与足月儿组败血症病死率(7.32%)比较无显著差异。

3.2早产儿与足月儿败血症病原菌分布

由于地域、医院级别、患者来源及治疗方法不同，败血症的病原菌分布也有差异。我院2014至2016年血培养检出前五位病原菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、光滑假丝酵母菌、高里氏假丝酵母菌。本研究结果显示革兰阴性菌在早产儿、足月儿败血症中检出率较高，占57.74%，其中肺炎克雷伯菌是首位病原菌，这与国外文献报道一致[5]。有研究证实肺炎克雷伯菌感染危险因素为低体重、长期全静脉营养、使用抗菌素[5-6]。新生儿体重较低，全静脉营养时间长，抗生素使用率高，免疫力低下，易致肺炎克雷伯菌败血症。我院败血症检出率第2位是革兰阳性菌，且足月儿显著高于早产儿，与李清红等[7]研究结果一致，其主要原因可能与足月儿败血症一部分来源于社区，社区感染球菌比例高有关。我院真菌败血症检出率较低，且早产儿显著高于足月儿。据研究，胎龄小于32周，深静脉置管时间长是真菌感染的危险因素，早产儿胎龄小，置管时间较足月儿长，故检出率高[8-9]。我院早产儿2016年真菌检出率较前明显下降，与强化无菌消毒管理，减少侵袭性操作等有关。

3.3检出主要病原菌耐药性分析

败血症病原菌随着抗菌药物的应用不断产生耐药株。本研究显示早产儿与足月儿细菌产酶率与耐药率均无显著差异。我院葡萄球菌产酶率高，对青霉素、氨苄西林已完全耐药；对头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂、红霉素的耐药率高达60.0%～100.0%，对阿米卡星、利福平、四环素、莫西沙星的耐药率较低，但因肝肾耳毒性较大，不适用于新生儿；利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、达托霉素尚未发现耐药菌株，已这些药物作为治疗球菌性感染的二线药物。肺炎克雷伯菌产酶率为62.1%，大肠埃希菌产酶率为36.8%，与以往文献报道相近[7]。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢三代、抗菌药物、β-内酰胺酶抑制剂、氨曲南高度耐药，不宜选用。对头孢西丁、亚胺培南、厄他培南的耐药率较低，仅为0～15.0%，且副作用小，已成为治疗革兰阴性菌感染的首选药物。阿米卡星、美罗培南尚未发现耐药菌株，但因肝肾毒性较大，被作为革兰阴性菌感染治疗的三线药物，与我国新生儿学组推荐的败血症抗菌药物一致[2]。

败血症重新上升为住院新生儿死亡的首位原因，与我国重症医学水平提高、产前筛查普及等导致先天性疾病降低有关；也可能与感染性疾病的诊治存在瓶颈、血培养阳性率低、盲目使用抗生素导致耐药菌的不断产生有关。有文献报道陕西省某医院葡萄球菌产酶率62.2%，对青霉素耐药率64.4%[7]，而我院葡萄球菌产酶率高达83.3%，对青霉素完全耐药，其差异可能与我院是三级医院，患儿病情较重(部分患儿在下级医院治疗不佳而转院)，抗生素使用频率高、时间长，形成选择性压力，有利于耐药质粒的播散和耐药株的存活有关。

本研究通过分析我院早产儿与足月儿败血症病原菌的流行分布特点及耐药规律，为指导和规范临床合理用药，提高不同群体经验性用药的准确性提供一定的依据。