孔文霞主任医师治疗慢性萎缩性胃炎经验总结

陈念芝 祁玉麟 唐诗韵

【摘 要】 慢性萎缩性胃炎是一种以胃黏膜上皮和固有腺体萎缩、黏膜变薄，或伴有肠上皮化生、异型增生为病理特点的临床常见消化系统疾病。孔文霞主任医师在消化系统疾病诊治方面具有丰富的临床经验，现介绍其治疗慢性萎缩性胃炎的临床经验。

【关键词】 慢性萎缩性胃炎；孔文霞；临床经验

【中图分类号】R573.3+2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）09-0044-03

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG） 是慢性胃炎的一种类型，是一种以胃黏膜上皮和固有腺体萎缩、黏膜变薄，或伴有肠上皮化生、异型增生为病理特点的临床常见消化系统疾病[1]。根据临床症状，慢性萎缩性胃炎可归属于中医学“胃痞”、“虚痞”、“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等病范畴。

孔文霞主任医师为绵阳市名中医，从事中医药治疗脾胃病临床科研工作十余年，在治疗该病方面积累了丰富的经验，现将其治疗思路和经验介绍如下。

1 病因病机

“毒”是外因，“虚”是内因，久病致“瘀”。

胃腑与外界相通，最易受戕，或因“饮食自倍，肠胃乃伤”[2]（《素问·痹论》），或因“肝为起病之源，胃为传病之所”[3]（《临证指南医案·木乘土》），或外邪侵袭（特别是幽门螺杆菌感染）胃粘膜受损等。诸多因素皆可伤及脾胃，流行病学调查已明确幽门螺杆菌感染（HP）是本病的主要致病因素之一，其在发病中起关键作用。幽门螺杆菌对胃粘膜屏障有破坏作用，持续幽门螺杆菌感染可使细胞增生，发生肠上皮化生、不典型增生，发生胃癌的危险增多。HP感染其实是中医一种“毒”邪，邪毒犯胃，损伤脾胃，致脾胃运化、升降等功能失调，久则脾胃虚弱，生化无权，气血俱虚，久病入络导致瘀血内生，胃络失养，渐成胃粘膜腺体萎缩之疾。

脾胃同居中焦，刚柔燥湿相济，阴阳相合，脾主运化，胃主受纳，二者一运一纳，共司受纳腐熟，运化水谷之职。脾气主升，为胃行其水谷精微及津液水湿，胃气主降，为脾行其受纳腐熟之功，胃气降则水谷下行而无停滞积聚之患。脾胃中气健旺，则水谷精微善消能运，周身得以充养。如《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也”[2]。《景岳全书》谓：“土为万物之源，胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰”[4]。《脾胃论》也强调：“平则万物安，病则万化危”，“内伤脾胃，百病由生”[5]。“毒”邪损脾伤胃，致使脾失健运，胃失和降，中焦枢机不利，气机升降失调，从而产生气滞、食停、湿（痰）阻、寒凝、火郁、血瘀等各种病理产物，诸郁阻胃，进一步妨碍脾胃气机之升降，导致脾胃运纳功能受损，气血生化乏源而致胃络失养，故“虚”是本病的内因。临床中把中医的脾胃内伤、正虚邪实的发病机制与胃粘膜损伤的防护因子和攻击因子两者失衡而发病的学说观点结合起来分析，用来阐明幽门螺杆菌（HP）相关胃病的病因病机，HP作为外邪，构成胃粘膜的主要攻击因子，固然可以致病，而胃粘膜防护因子的减弱同样具有重要的发病作用。正是由于正虚邪实即胃粘膜保护作用的降低和攻击因子的增强才导致HP感染和胃病的发生[6]。

2 治法与方药

治疗重益气活血，注意寒热虚实转化，杀“毒”是关键，久病当活血化瘀。

气虚血瘀挟“毒”是慢性萎缩性胃炎癌前病变的病机。张文震主任医师认为，治疗当标本兼顾，尤应着重于健脾益气、活血消痞、杀“毒”，这是阻断和逆转慢性萎缩性胃炎癌前病变的关键。临床运用中要注重益气活血杀“毒”的同时，不要忽视辨证论治之总则，各种证型常兼夹为患，寒热虚实错综复杂，因此必须注意辨别寒热虚实，时时审查气血阴阳，观察整个病程中的病情转化，做到药随证转、灵活变通、随证化裁，才能提高疗效。

治疗幽门螺杆菌感染的方法有两种。一是辨证论治，以扶正祛邪為原则。中医认为“邪气所凑，其气必虚”，脾胃虚弱是幽门螺杆菌感染的基础，而在此基础上形成了气滞、血瘀、郁热、湿热等病理变化，为幽门螺杆菌侵入、繁殖、致病提供了客观条件。二是在辨证的基础上直接应用有抑杀HP作用的中药，即所谓杀“毒”是关键。临床研究筛选发现对HP根除率和清除率较高的中药有黄芩、黄连、桂枝、党参、甘草、蒲公英、丹参等[7]。将此类药物，结合其药性、功效运用于辨证治疗各方中，可收到事半功倍之效。

气为血之帅， 脾主统血， 若脾气虚弱， 则气血生化乏源， 气虚则血运无力滞涩而致疲；脾虚统血无力， 血溢脉外， 久不消散， 蓄而亦成疲；亦或脾胃气阴不足， 阴虚致脉道血行涩滞， 或中阳不振， 寒凝血滞， 均可导致胃络血疲。《血证论》云： “ 一切不治之症， 总由不善祛瘀之故。[8]”国医大师徐景藩亦认为病初在经属气，病久在络属血，可见慢性萎缩性胃炎病久患者必定有血瘀的存在[9]。此病胃镜下的表现为胃黏膜充血水肿，色黯或灰黯，红白相间而以白为主，黏膜变薄，粗糙不平，或呈隆起结节等，均提示本病明显存在瘀血征象。

孔文霞主任医师根据该病病因病机，拟经验药方如下：柴胡10 g，枳壳20 g，赤芍15 g，甘草5 g，黄芩15 g，半枝莲20 g，生姜10 g，海螵蛸20 g，旋覆花10 g，莱菔子20 g，黄芪20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，建曲20 g，薤白20 g，瓜蒌皮15 g，黄精20 g。

方中柴胡升清扶阳，疏肝理气，其可通过抑制胰蛋白酶活性，增加胃液中己糖胺含量，起到保护胃黏膜不受损伤的作用[10]；赤芍活血化瘀，可通过对免疫系统的调节，抑制肿瘤细胞的生长和转移，还可显著降低血小板、红细胞聚集，增强红细胞变形能力，延长凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间，降低高、低切变率下全血黏度及血浆黏度，从而减少血栓的形成[11]；枳壳降浊行气，有抗乙酰胆碱作用，对胃肠平滑肌呈双重作用，既能兴奋胃肠，使蠕动增强，又有降低肠平滑肌张力和解痉作用，可起到双向调节胃肠运动功能的作用[12]；黄芩泻实火、除湿热，黄芩苷可通过降低血清 TNF -α 的含量减轻 Hp 所致的胃黏膜炎症[13]；半枝莲清热解毒、化瘀止痛，其成分二萜类生物碱具有良好的细胞毒性，能有效抑制多种人肿瘤细胞的生长[14]；海螵蛸制酸止痛，可在受损黏膜表面形成保护膜，促进黏膜的修复，同时因药液粘滞，覆于黏膜可增强其屏障作用[15]；旋覆花降气止呕，《本经逢原》记载：“旋覆花升而能降…其功在于开结下气，行水消痰…开胃气，止呕逆，除噫气…”[16]旋覆花既能降逆和胃，又能行水消痰，现代药理：其有效成分水溶性多糖有一定的免疫增强作用[17]；莱菔子消食除胀、降气化痰，《本草纲目》记载：“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降，升则吐风痰，散风寒，发疮疹；降则定痰喘咳嗽，调下痢后重，止内痛，皆是利气之效[18]”，现代药理：莱菔子能使豚鼠胃肌条紧张性降低，使胃肌条的收缩幅度增高，同时能使胃幽门部环行肌紧张性和收缩幅度增高，对小鼠胃排空均有抑制作用[19]；黄芪益气，主要有效成分黄芪苷能抑制幽门螺杆菌中的DNA、RNA、蛋白质合成与降解来杀灭幽门螺杆菌[20]；炒白术、茯苓健脾，二者配伍能增加胃泌素、胃动素含量，降低血管活性肠肽的含量，从而增加胃肠蠕动，促进胃肠道分泌，使胃酸、胃蛋白酶、胰液、胆汁的分泌增加，使脾虚患者的胃肠运动吸收功能障碍得到改善[21]；瓜蒌能理肺化痰，降肠中燥积，行胃肠之气；薤白理气宽胸、通阳散结，归肺、心、胃、大肠经，《长沙药解》云：“薤白，辛温通畅，善散壅滞，故痹者下达而变冲和，重者上达而化轻清[22]”，故薤白理气之效佳。故二药同用，通阳化浊，滑利气机，上治胸痹闷痛，下行胃肠之气；建曲健脾消食、理气化湿；黄精滋肾润肺，补脾阴、益脾；生姜温中散寒，可中和方中寒凉药物的苦寒之性；甘草安中益阳；柴胡属于风药，由于风药多辛香辛燥，不宜久用或过量，若使用量过大或时间过长易耗气灼津伤阴，因此，胃阴不足证非其所宜，在运用过程中，应适量配以养阴药物如黄精、石斛、玉竹等以制约风药的燥性。

3 日常调护

孔文霞主任医师认为紧张、焦虑等不良情绪会诱发或加重CAG症状，无知或漠视会贻误病情。在药物治疗的同时，应重视心理调适，并积极开展健康宣教，按各证型特点，进行有针对性的心理疏导，帮助患者正确地认识疾病，消除恐癌心理，树立战胜疾病的信心，更好地配合医生治疗，提高临床疗效。根据患者体质情况和证型特点提出饮食宜忌，并应用食疗方等进行调养，可起到辅助治疗作用，促进疾病恢复，体现中医护理特色。另外，调畅情志在慢性萎缩性胃炎的发病与治疗过程中也起相当重要的作用。《临证指南医案》曰：“肝为起病之源，胃为传病之所”[3]。情志愉悦，肝气条达，胃气和降，则消磨水谷功能正常。在慢性萎缩性胃炎诊疗过程中，特别注重心理疏导，告戒病人，欲根除此疾，宜心胸豁达，怡情悦性，尽量保持心情舒畅，避免精神刺激。加强锻炼，起居规律。

4 案例分析

患者，女，45岁，2016年10月22日初诊。患者既往于外院胃镜下病理诊断为“慢性萎缩性胃炎”3年余，半年前因进食辛辣食物后出现腹部胀满、隐痛、反酸、烧心症状。先后服用泮托拉唑、兰索拉唑等西药，症状缓解，但易反复。1周前再发，症状如前。现症见：腹部胀满，隐痛，口干喜热饮，纳欠佳，眠差，精神欠佳，二便正常，平素性情焦虑急躁。查体：舌暗红，苔薄黄，脉弦，腹软，无压痛。中医诊断：胃脘痛，辨证为肝郁脾虚，瘀毒内盛。治法：疏肝理气，健脾益气，杀毒活血。药用柴胡10 g，枳壳20 g，赤芍15 g，甘草5 g，黄芩15 g，半枝莲20 g，生姜10 g，海螵蛸20 g，旋覆花10 g，莱菔子20 g，黄芪20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，建曲20 g，薤白20 g，瓜蒌皮15 g，黄精20 g。3剂水煎服，每日3次，三餐后1h服用，每次100mL，同时嘱患者饮食有节及适量运动，保持心情舒畅。11月26日复诊：患者服药后，症状均有所缓解，舌暗红，苔薄黄，脉弦，继服3剂。之后逐渐减量调理2个月后患者症状消除。嘱患者配合日常调护半年。

按：本案患者病情日久，诊断慢性萎缩性胃炎3年余，且性情焦虑急躁，因饮食不节再次导致胃痛、痞满，辨证为肝郁脾虚，瘀毒内盛。患者肝气郁结，横逆犯胃，致使胃失和降，出现胃痛。脾胃素虚，脾失健运，则见腹部胀满、纳呆；脾气虚，气化不利，津液不能上承，则见口干喜热饮；久病入络，则瘀血内生，则见舌暗红。肝气郁滞日久化热，则性情急躁易怒。故选用四逆散行气开结，疏肝理气，活血化瘀；四君子汤健脾祛湿，再配以半枝莲、黄芩杀毒，调和中州；加之黄精既可益气，又可顾护脾阴，制约燥性，与日常调护相辅，疗效显著。

参考文献

[1]谭杰，孟建宇，张铁峰，等.慢性萎缩性胃炎病因病机及辨证分型研究概况[J].湖南中醫杂志，2014（3）：139-140.

[2]王冰.重广补注黄帝内经素问[M].上海：科技文献出版社，2011.

[3]叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[4]张景岳.景岳全书[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[5]金·李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[6]孔文霞.慢性萎缩性胃炎的中医诊疗分析[J].临床合理用药杂志，2011（35）：68-69.

[7]沈洪，程多慧.扶正祛邪法联合西医四联根除方案提高Hp根除率的临床疗效观察[D].南京中医药大学，2011.

[8]唐容川，血证论[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[9]郭尧嘉，李雪峰.从血瘀论治慢性萎缩性胃炎[N].中国中医学报.2016-11-16.

[10]田义新，孟祥颖，孙柏超.柴胡药理作用的研究现状[J].吉林农业大学学报，1997（S1）：33-36

[11]陆小华，马骁，王建等.赤芍的化学成分和药理作用研究进展[J].中草药，2015（4）：595-602.

[12]徐优晓，苏孝共.枳壳理气作用的临床运用[J].江西中医药，2005（36）： 57-58.

[13]郑勇凤，王佳婧，傅超美.黄芩的化学成分与药理作用研究进展[J].中成药，2016（1）：141-147.

[14]林靖怡，刘韶松，明艳林.半枝莲化学成分及药理活性研究进展（综述）[J].亚热带植物科学，2015（1）：77-82.

[15]沈亚芬，沈金根，朱曙东.中药海螵蛸药理作用研究进展[J].中国药业，2010（10）：87-88.

[16]张璐.本经逢原[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[17]王建华，齐治贾，桂胜.中药旋覆花与其地区习用品的药理作用研究[J].北京中医，1997（1）：42-44.

[18]李时珍.本草纲目[M].江苏：江苏人民出版社，2011.

[19]陈素美，徐江雁.中药莱菔子药理及临床应用研究回顾[J].时珍国医国药，2007（12）：3117-3118.

[20]荣茜，胡德兵，李英伦.中药抑制幽门螺杆菌及其作用机制的研究进展[J].中成药，2015（8）：1795-1799.

[21]梁煜，李晓红，黄秀深.白术茯苓汤及其与补气药、除湿药配伍对脾虚大鼠胃肠激素的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2002（3）：142-144.

[22]黄元御.长沙药解[M].北京：中国医药科技出版社，2017.

（收稿日期：2018-03-27 编辑：程鹏飞）