中西医结合治疗肛周坏死性筋膜炎验案

吴小云 许圳鹏 蔡而玮

【摘 要】 肛周坏死性筋膜炎是肛肠科危急重症之一，其重要特征是感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织。该病起病急骤，发展迅速凶险，死亡率极高。中西医结合肛周坏死性筋膜炎临床疗效确切，现举验案1例，以期为临床治疗该病提供参考。

【关键词】 肛周坏死性筋膜炎；中西医结合；医案

【中图分类号】R269 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）09-0040-02

肛周坏死性筋膜炎（Perianal Necrotizing Fasciitis，PNF）是一种由多种细菌感染（包括需氧菌和厌氧菌）引起，累及会阴、外生殖器及肛周皮下坏死的筋膜炎症。该病起病急骤，发展迅速，病情凶险，治疗若不及时，毒素可被大量吸收，感染易侵及腹部、胸部，危及生命，常并发脓毒血症、感染性休克、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等而死亡[1]。现介绍中西医结合治疗肛周坏死性筋膜炎1例，以期为肛肠科医务工作者提供参考。

1 病例介绍

郑某，男，60岁，于2017年12月19日因“肛周会阴部、阴囊及臀部肿痛14d”收住福建中医药大学附属人民医院肛肠二科。患者入院前14d 无明显诱因出现肛周会阴部、阴囊及臀部红肿疼痛，疼痛呈间歇性灼痛，无发热恶寒，无便中带血等不适，未予重视。入院前7d患者出现肛周会阴部、阴囊及臀部肿痛明显，进行性加剧，伴发热恶寒，体温高达39℃，就诊于当地医院，拟诊“肛周会阴部、阴囊及臀部脓肿”，行“肛周会阴部、阴囊及臀部脓肿切开扩创挂线引流排脓术”，术中明确诊断“肛周会阴部、阴囊及臀部急性坏死性筋膜炎”。术后予哌拉西林他唑巴坦抗感染、营养支持等治疗。症状未见明显好转，并呈进行性加剧。为求进一步诊治，就诊我院。既往史：“2型糖尿病”病史2年，未监测血糖，未规律服药。查体：T 36.3℃，P 76 次/min，R 20 次/min，BP 140/79mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，舌红苔黄脉弦数。专科检查：肛缘欠平整，左侧肛周会阴部及臀部可见一红肿包块，大小约10cm×12cm，表面见多个引流切口，切口间置多根引流条对口引流，阴囊根部红肿，见2个引流切口，切口间置引流条对口引流。因患者疼痛明显，未行肛内指诊。辅助检查：（外院）血常规：WBC 18.54×109/L。生化全套：CRP 141.4 mg/L；糖 11.7mmol/L；白蛋白 25.8 g/L。西医诊断：1、肛周会阴部、阴囊及臀部急性坏死性筋膜炎；2、2型糖尿病；3、低蛋白血症。中医诊断：肛痈病（热毒炽盛证）。入院后完善术前检查，血常规：WBC 7.6×109/L；HGB 114.0g/L；HCT 0.325l/L。超敏C反应蛋白 23.66mg/L。降钙素原 0.081ng/mL。葡萄糖测定：10.76mmol/L。糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白-NGSP：10.7%；糖化血红蛋白-IFCC：93.0mmol/L。急诊全套2：总蛋白63.0 g/L；白蛋白33.8 g/L。出凝血检查、心电图及胸片未见明显异常。次日于椎管内麻醉+基础麻醉下行手术治疗，麻醉达效后，取左侧卧位，常规消毒铺巾，剪刀剪除切口间引流条，见少许脓液自引流口流出，沿原有切口行切开扩创，并于脓肿波及的硬结明显位置加行切开扩创，切口数为 10处，切口与切口间保留皮桥组织，切口深达深筋膜，脓腔内及脓腔壁上可见絮状坏死组织及部分黑色坏死组织，味稍臭，彻底打开筋膜层组织及脓腔间隔，清除坏死组织及纤维隔。止血彻底后，以碘伏及生理盐水（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20083400）反复冲洗脓腔，各皮桥间予橡皮筋挂浮线引流。术后予头孢哌酮舒巴坦钠（生产厂家：辉瑞制药有限公司；批准文号：国药准字H20020597）及奥硝唑（生产厂家：西安万隆制药股份有限公司；批准文号：国药准字H20040325）抗感染、氟比洛芬酯（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司；批准文号：国药准字H20041508）止痛及补液支持治疗；予请内分泌科医师会诊控制血糖；予生血宁（生产厂家：武汉联合药业有限责任公司；批准文号：国药准字Z20030088）改善贫血。每日予中药熏洗（院内制剂消痔洗剂，具体药物：大黄10 g，芒硝 10 g，野菊花15 g，威灵仙15 g，苦参15 g，鱼腥草15 g，马齿苋20 g），外用微波，换药时予生理盐水反复冲洗创面，前期予康复新液（生产厂家：内蒙古京新药业有限公司；批准文号：国药准字Z15020805）纱条+百多邦（生产厂家：中美天津史克制药有限公司；批准文号：国药准字H10930064）填塞创口，后期予院内制剂紫草油（福建中医药大学附属人民医院制剂室自制，批号：Z06106033，组方：紫草、黄连、茶油）纱条+湿润烧伤膏（生产厂家：汕头市美宝制药有限公司；批准文号：国药准字Z20000004）填塞创口。指导糖尿病患者高蛋白饮食。前后共治疗2月余，痊愈。

2 讨论

肛周坏死性筋膜炎属中医“肛痈、“脏毒”等范畴，主要由于正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，反陷入里，客于营血，内陷脏腑而成。该病属肛肠科病危急重症之一，以往认为肛周坏死性筋膜炎是不明原因的特发感染，现认为75%～100% 有明確的原因，多因肛管直肠感染、泌尿生殖区感染，以及会阴生殖区皮肤损伤，常继发于会阴和肛门部的各种感染、肿瘤、创伤及手术操作后等。机体免疫力低下是导致此病的诱因，如糖尿病、恶病质及经免疫抑制剂治疗的患者[1]。治疗的基本原则是及早进行广泛切开、彻底清创引流并选用敏感抗生素，纠正水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血及低蛋白血症，积极治疗原发疾病如控制血糖等[2]。结合本案例，患者初次手术切开引流及切除坏死组织不够彻底，再次手术时彻底打开筋膜层组织及脓腔间隔，清除坏死组织及纤维隔，充分引流。术后予头孢哌酮舒巴坦钠及奥硝唑抗感染治疗，并积极纠正水电解质失衡，予请内分泌科医师会诊控制血糖。中药予院内制剂消痔洗剂早晚熏洗。消痔洗剂具有清热解毒、消肿止痛作用[3]。每日换药时予生理盐水反复冲洗创面，前期予康复新液纱条、百多邦填塞创口，中期予院内制剂紫草油纱条、湿润烧伤膏填塞创口，后期予湿润烧伤膏外涂软化疤痕。换药后予微波外用患处，微波具有加速交感神经兴奋，减少术区渗出及炎症发展，提高肛周组织愈合及再生速度作用[4]。

3 小结

本病案中蔡而玮教授术前明确诊断，术中彻底清创，术后积极抗感染，予中药（院内制剂消痔洗剂）熏洗患处，换药时根据不同时期选用康复新液纱条、百多邦及院内制剂紫草油纱条、湿润烧伤膏综合治疗，疗效明显，充分体现了中西医结合的治疗优势。

参考文献

[1]李春雨. 肛周坏死性筋膜炎的临床表现及处理原则[A]. 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会（The Coloproctology Society of Chinese Association of Integrative Medicine）、甘肃省外科学专业委员会结直肠肛门外科学组.第十八届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议暨甘肃省第五届结直肠肛门外科学术年会论文汇编[C].∥中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会（The Coloproctology Society of Chinese Association of Integrative Medicine）、甘肃省外科学专业委员会结直肠肛门外科学组，2015：4.

[2]刘帮华，王熙，杜勇军，等.肛周坏死性筋膜炎的诊疗体会[J].现代中医药，2013，33（2）：35-38.

[3]伍建炜.中药坐浴促进高位复杂性肛瘘术后创面愈合的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2018，11（1）：96-97.

[4]陈龙.一次性根治术联合微波理疗对肛周脓肿术后的临床疗效观察[J].中国医药指南，2018，16（1）：5-6.

（收稿日期：2018-03-12 编辑：程鹏飞）