从复杂性辨证论治思维分析小承气汤的临床应用

徐越 田佳新 吴波

【摘 要】 复杂性辨证论治是指用恒动性、变法、联系性、逆向性、整体性、相对性等思维分析处理临床疑难疾病和复杂性问题。笔者通过对小承气汤病因病机、方药配伍、变法复杂性辨证论治思维的运用进行分析，为临床经方的灵活应用提供思路。

【关键词】 复杂性辨证论治思维；小承气汤；变法

【中图分类号】R289 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）01-0019-03

Abstract：The thinking of complexity differentiation and treatment of traditional Chinese medicine is to analyze and treat the difficult and complicated disease and complexities based on the philosophy of constant mobility， flexible method， relations， reversal， whole， relativity.This article analyzes the application of the thinking of complexity differentiation and treatment of Xiaochengqi Decoction， which includes the pathogenesis， prescription compatibility， change syndrome. It would provide some ideas for the application of classical prescriptions.

Keywords：Thinking of Complexity Differentiation and Treatment； Xiaochengqi Decoction； Flexible Method

小承气汤为《伤寒论》中陽明病实证中正阳阳明的代表方剂，其用苦寒轻下，方中大黄四两（酒洗）、枳实三枚（炙）、厚朴二两（炙，去皮），条文共有 7 条：第 208～209 条，第 213～214 条，第 250～251条，第 373 条。传统意义上小承气汤适用于阳明胃肠热盛，燥实因热而结，痞满而实，燥虽坚但不甚严重的情况。后世医家既将其运用于治疗大便结硬、腹胀满痛的内科疾病，还将其用于治疗外、妇、儿、皮肤科等多种复杂病症。

1 复杂性辨证论治思维

“复杂性辨证论治思维”是姜建国教授结合现代复杂性科学理论和《伤寒论》的六经辨证理论提出的辨证概念。复杂性辨证论治是指用恒动性思维、变法思维、联系性思维、逆向性思维、整体性思维、相对性思维等分析处理临床疑难疾病和复杂性问题。其最大的优势是辨证思维的灵活性、变动性，不拘泥于简单、机械的常规辨证思维模式，力求避免思维上的先入为主，突破“知常”的思维范畴，形成比“达变”更为复杂、多元的辨证思维模式。复杂性思维指导六经辨证从一般趋向复杂，在分析处理临床疾病有了新的高度[1]。笔者基于复杂性辨证论治思维指导，统计和分析小承气汤病机、方药、临床应用情况。

2 小承气汤方统计方法

2.1 数据库的选择 中国期刊全文数据库（简称CNKI）。在跨库高级检索区选择关键词，输入小承气汤，选择时间，然后在匹配栏中选择精确，即可得出记载与小承气汤方有关医案的相关文献[2]。

2.2 常法辨证标准和变法辨证标准 常法辨证标准 《伤寒论》中有症有方条文中所列举的病证为常法辨证。变法辨证标准 《伤寒论》中有症有方条文中所列举的病证以外的病证为变法辨证。

2.3 统计学方法 运用Microsoft Office Excel 2003建立数据库，数据录入采用双人双录的方法核对至完全一致，采用SPSS16.0软件进行描述性分析中频数统计的方法。

2.4 小承气汤治疗疾病的文献量及分布情况 从上表可以看出，共统计小承气汤病案137例，其中体现常法辨证论治的文献量为54篇，占总文献量42.52%；体现变法辨证论治的文献量83篇，占总文献量57.48%；常法辨证的病名为7个，占总文献量25.93%；变法辨证的病名为20个，占总文献量74.07%。

3 讨论

3.1 小承气汤病机分析 “正阳阳明者，胃家实是也”，三承气汤同属正阳阳明方，其主证、方药极其相近，在临床运用时很难辨明，因此要充分利用复杂性辨证思维分析小承气汤病机的特殊性。小承气汤所主病机为阳明燥热与肠中糟粕初结而致鸥张不热。“阳明病，其人多汗……大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”，所述小承气汤病机为燥结。“阳明病，潮热，大便微硬者……恐有燥屎……少与小承气汤，……以小承气汤和之，……甚不可攻也。”此条论述承气汤的辨证，当邪热内盛而致潮热，腹气不通而致腹痛拒按，可用大承气汤泻热去实，二者应均具备，缺一便不可与之。此为较重之症，有时我们从临床也会见到不大便六七日，但并不见潮热，阳明腑实究竟形成与否，一时很难决断，可用小承气汤试探，当药后有矢气者即可判断有燥屎，此时并不可继用小承气汤，因为小承气汤力弱不足以攻下燥屎。若未有矢气者，此为燥屎并未形成，之所以不大便，只因大便头干后溏，若妄用攻下之法会损伤脾胃阳气。攻下之后津液伤，易再次化燥成实，仍需下之，但不可峻下，可予以小承气汤轻下。虽然见烦躁、心下硬的阳明里热之证，尚能食，但见脉弱者，可见腑中燥屎并未形成，须小承气汤和胃通腑得小安。当遇烦躁、心下硬、不大便切不可不与分辨就用攻下之法，要辨能食否、小便利否。小承气汤在大便难的应用中有其特异性，在其谵语治疗中也有其特殊之处。“阳明病，谵语，发潮热……小承气汤主之”，“阳明病，谵语，发潮热……小承气汤主之”。陈修园《伤寒论浅注》提出，阳明谵语者可分为亡阳而谵语者、亡阴而谵语者、亡津液而谵语者。亡阳而谵语者多为汗出过多，汗为心液，心液亏虚，心之阳无所依附而亡于外，而致神昏谵语。亡阴谵语者多为吐、下太过，阴液耗伤，且阳热盛，阴血劫阳奔于外而燥扰，此应大承气汤用之。亡津液而谵语者，阳明燥热之气为病，其人多汗，津液外出，以致胃中干燥，大便硬结，胃气不和而致谵语，以小承气汤主之。阳明居中主土，中土为万物所归，凡是表寒里热之邪，无所不化，无所不归皆从燥化为实。小承气汤作为阳明病轻下代表方，病机亦是复杂多变，在临证时在抓主病机，同时也要充分运用联系性辨证思维、整体性辨证思维、相对性辨证思维等分析处理临床疑难疾病和复杂性问题。

3.2 小承气汤方解 小承气汤由酒大黄四两、厚朴二两、枳实三枚所组成。大黄味苦寒，主泻热祛实、荡涤肠胃、推陈致新、调中化食，《神农本草经》云：“大黄主破症瘕积聚，留宿饮食”。厚朴味苦辛温，下气除满，《名医别录》云：“治霍乱及腹痛，胀满，止烦满，厚肠胃”。枳实味苦微寒，破气消痞，枳实可利气，气行胀满消，气通痛刺止，气利厚重除。大黄倍厚朴为君，气药为臣，名为小承气汤，其用行滞除满，具有泻下与和胃之功。煎服方法：三药同煎，以水四升，煮取一升二合，根据病之轻重缓急，采取不同的药量与服法[3]。方中大黄与其他两药同煎，可以减其锐性，减其峻猛之性，此为轻下之意。原文中小承气汤多次出現“和”字，如209条“以小承气汤和之”，208条“可与小承气汤微和胃气”，251条“以小承气汤少少与微和之”，此处切不可将小承气汤视为“和”剂，是与大承气汤“当下之”，“急下之”的攻法相鉴别，必须理解这种相对性论述方药运用特点。小承气者，大承气而小其制也，邪热轻无大热者，但胃中津液干大便难，用小承气微利之，和胃气，立法立方，须量其缓急、轻重而曾损之，使无太过或不及，适中病情，如果不量虚实，不分轻重，不及则不能祛除邪气，太过则大伤元气，临证审之。

3.3 变证的复杂性辨证思维 “常变法是中医辨证论治思维的特征之一，以“知常”而“达变”。所谓“常”，指辨证的常规性思维方法，即常规、常法，是逻辑思维的范畴。所谓“变” ，指辨证的变法性思维，实质是指辨证的非规律性、无序性，属辨证思维的范畴”[4]。小承气汤常规运用于大便结硬、微烦、谵语的阳明实证，但实际临床应用中不仅仅如此，涉于太阳、少阳之证亦有成效。阳明与太阴相表里，与太阳、少阳相合。阳明本气属燥，又为万物所化之中土，无论表寒里热，均可从燥化实。阳明之气遇少阳之热化，故口苦咽干。邪气陷于中土，中土不通而致腹满，少阳之三焦气不能决渎，遂致小便难。阳明与太阴相表里，阳明热邪与太阴湿土相并，阻碍气机，湿热之邪无法疏泄，发为黄疸。饮食入于胃，饮食所化之气归心，心主血脉，水谷之精通行于脉，通过脉滋养全身，当食气停留于脾胃不能散达，心神失养加之胃热上扰心神所以微烦，不能循经上行滋养头目则头眩，不能循经下行则小便难。阳明经循发际至头，寒气循胃经故头痛。阳明经起于鼻，交额中，还出挟口，阳明热邪上冲，肺受火灼而津液损，发咳。阳明经气血俱多，热甚则破血妄行，循阳明胃经上扰则鼻衄。脾失建运，胃失和降，胃气上逆发为呃逆。邪气结于中焦脾胃，必阻碍呼吸而致气短。腹满难以下通，势必上逆而为喘。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”[5]，《脾胃论》：“内伤脾胃，百病由生心为脾之母”[6]，子病及母，燥热蕴结脾胃，脾失和降，心神被扰或心失其所养而发心悸、不寐。上述病证虽不是传统意义上的小承气汤所治之常证，但从治疗结果可见成效。虽为变证，看似没有联系，若运用复杂性辨证思维分析可看出其本质。《素问·至真要大论》提出在辨证时要“审查病机”，在治疗时要“谨守病机”，而面对如此纷繁复杂的变证，临床上必须抓住小承气汤汤病机的核心及方药配伍的特点，运用复杂性辨证论治思维进行整体分析，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

总而言之，小承气汤虽为《伤寒论》轻下经典方，但病机、方药及变证均体现着中医复杂性辨证论治的思维，临证过程中，分析此方证切不可过于单一僵化，否则难以领会仲景《伤寒论》之奥旨，临证时分析病情、立方择药要在复杂性辨证论治思维指导下，才能随证治之。

参考文献

[1]王新彦.试论伤寒论复杂性辨证论治思维及临床应用[D].济南：山东中医药大学，2010.

[2]薛清录，傅景华，王庆福，等.全国中医图书联合目录[M].北京：中医古籍出版社，1991：1.

[3][JP3]张植轩.小承气汤探究[J].北京中医杂志，1994：4.[JP]

[4][JP3]姜建国，倪方利，兰少敏.《伤寒论》的变法思维述略[J].济南：山东中医药大学学报，2001，25（1）：4-5.[JP]

[5]孟昭良.用“胃不安则卧不安”之论指导临床[J].新中医，1990（10）：442.

[6]李景.失眠证从脾胃论治[J].中国中医药基础医学杂志，2002，8（1）：2.

（收稿日期：2017-11-22 编辑：穆丽华）