某三甲中医院氯吡格雷门诊处方的合理用药分析

方佳 徐斌

[摘要] 目的 分析芜湖市中医医院（以下简称“我院”）氯吡格雷的使用情况，找出其潜在的用药风险，促进其合理用药。 方法 通过我院医院信息系统，随机抽取2016年11月含氯吡格雷的处方200张处方，依据法定说明书、药学知识及相关的疾病诊疗指南，对这些处方进行合理用药点评。 结果 我院的氯吡格雷临床用药总体较为合理，但有少量处方存在不合理用药情况，主要包括用药指征不合理（n = 20）、用法用量不合理（n = 14）和合并用药不合理（n = 5）。 结论 临床医师应进一步加强对氯吡格雷合理用药的了解，临床药师应积极建立与氯吡格雷相关的合理用药规范，提高全院的合理用药水平。

[关键词] 氯吡格雷；处方点评；合理用药；药物相互作用

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0178-04

[Abstract] Objective To analyze and explore the rationality and potential risk of drug use about Clopidogrel in Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine （"our hospital" for short）. Methods Using our hospital information system， 200 prescriptions containing Clopidogrel in November 2016 were randomly selected. According to content of package insert， results of evidence based medicine and science of drug metabolism， these prescriptions were reviewed for rational use. Results In our hospital， the clinical use of Clopidogrel was generally rational. Only a small number of prescriptions involved irrational drug use like irrational drug indications （n = 20）， irrational drug regimen （n = 14） and irrational drug combination （n = 5）. Conclusion Doctors should enhance the rationality of drug use about Clopidogrel， clinical pharmacists should establish the relevant standard therapeutic guidline about Clopidogrel to improve the level of rational drug use in the hospital.

[Key words] Clopidogrel； Comments on prescription； Rationality of drug use； Drug-drug interactions

根據安徽省卫计委《关于建立重点药品监控目录预警管理制度的通知》（2015-371号文件）的要求，加强对重点药品监控目录药品进行监管。合理用药专项点评是此次重点药品监管的一个重要抓手[1]。氯吡格雷也属于此次重点药品监控目录药品，一直是大部分心脑血管慢性病患者长期服用的药物[2]，为了保证这类患者用药的安全性、有效性、经济性，本研究通过分析点评安徽省芜湖市中医医院（以下简称“我院”）医生对氯吡格雷的合理用药情况，找出氯吡格雷使用中潜在的用药风险，提高临床医生合理使用氯吡格雷的水平，保证广大慢性病患者的用药安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统，随机抽取我院2016年11月含氯吡格雷的处方200张。

1.2 方法

对包含氯吡格雷处方的患者情况、科室分布、疾病诊断、单张处方药品数量、用法用量、联合用药等应用Excel进行汇总。临床药师根据氯吡格雷的法定说明书、《处方管理办法》及相关疾病的诊疗指南（《2015ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》[3]、《2016年美国心脏病学会/美国心脏协会冠心病患者双联抗血小板治疗疗程指南》[4]、《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016》[5]、《2013抗血小板治疗中国专家共识》[6]），对处方进行合理用药点评。

2 结果

2.1 应用氯吡格雷的患者情况和科室分布

200张包含氯吡格雷的处方中男性119张，占59.5%；女性81张，占40.5%。患者年龄分布于26～96岁，其中以70～<80岁占比最多，见表1。科室分布以便民门诊占比最多，其次为中医内科，见表2。

2.2 处方分析和合理用药点评

2.2.1 处方疾病诊断分布与不合理处方点评 使用氯吡格雷200张处方的诊断分布在30个病种。因有患者同时患有多种疾病的情况存在，故统计单一病种的处方数总和大于真实处方数，为350张。具体疾病诊断分布及相关点评详见表3。

2.2.2 药物选用规格、用法用量分析与不合理处方点评 我院氯吡格雷有2个规格可选用，分别是“25 mg×20”“75 mg×7”。在200张处方中，最小用量25 mg，最大用量为150 mg。见表4。

2.2.3 合并用药情况以及药物相互作用 本次200处方中联合用药的处方有172张，占86%（表5）。可能与氯吡格雷发生相互作用的药物：CPY2C19的抑制剂[7]（奥美拉唑、雷贝拉唑）、CPY3A4的底物[8]（阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙）、CYP2C9及CYP3A4的抑制剂和底物[9]（胺碘酮）。综合氯吡格雷的说明书以及相关指南和文献，判定合用胺碘酮（n = 4）以及奥美拉唑（n = 1）的处方不合理（表6）。

3 讨论

氯吡格雷属于噻吩并吡啶类化合物，主要通过抑制血小板膜P2Y12受体与ADP的结合发挥抗血小板聚集作用[10]。氯吡格雷广泛应用于多种心血管疾病，包括冠状动脉粥样硬化，不稳定性心绞痛、心肌梗死、外周动脉病以及脑卒中等疾病。

3.1 应用氯吡格雷的患者分析

随着老龄化进程的加快，我国已成为心脑血管疾病高发的国家。我院是全国三级甲等综合性中医医院，来就诊的以老年慢性病患者居多。由于氯吡格雷临床实用安全性较好，使用氯吡格雷的患者逐年增加[11]。本研究显示，应用硫酸氢氯吡格雷的患者主要分布60～<90岁，共计165例，占82.5%。由此可见，60～ <90岁患者是应用氯吡格雷的主要人群，也是动脉粥样硬化血栓形成事件的高发人群。这些老年人多为慢性病患者，需要长期服用多种药物，这就要求临床工作者需要更加关注这类患者的特殊性[12]。值得注意的是有3张使用氯吡格雷处方的患者年龄低至20～<30岁，也提醒医务工作者应重视心血管疾病发生的低龄化趋势[13]。

3.2 应用氯吡格雷的科室分布以及处方诊断分析

本研究显示，应用氯吡格雷的临床科室主要分布在治疗心脑血管慢性病的科室，与氢氯吡格雷患者疾病诊断分布基本相符合。应用氯吡格雷的患者处方诊断中冠心病的最多，其次为高血压、糖尿病和脑梗死。氯吡格雷的西医诊断包括冠状动脉粥样硬化、不稳定性心绞痛、心肌梗死、外周动脉病以及脑卒中等疾病；中医诊断的“心悸”和“消渴”也属于氯吡格雷适应证的范畴[14-15]。但在处方点评中也发现一些问题：①无适应证用药（n = 17）。这类处方中需要特别警示的是，诊断为血小板减少症的患者不适合使用氯吡格雷。氯吡格雷说明书的注意事项中明确提示，使用该药可增加患者出血和血液学不良反应的危险性，对于因病理状态使出血危险性增加的患者应慎用氯吡格雷[16]。②禁忌证用药（n = 3）。氯吡格雷的禁忌证为活动性病理性出血，胃溃疡和脑出血都属于该药物禁忌证范围。临床医师在开具氯吡格雷处方时，必须明确该药物说明书中提示的适应证和禁忌证，以保证广大患者的用药安全，特别是存在用药危险因素的特殊患者[17]。

3.3 氯吡格雷的用法用量分析

本研究显示，氯吡格雷69.5%的处方用量为“75 mg，每日1次”，符合《中国抗血小板治疗指南》推荐的维持剂量[6]。有文献报道接受PCI手术的血栓高危者，可增加氯吡格雷维持剂量至“100 mg或150 mg，每日1次”，但我院门诊慢性病患者一般都是PCI术后病情稳定的患者，在没有给予充分的用药监护的情况下，不建议大剂量使用氯吡格雷，避免增高患者出血风险[18]。处方中出现“50 mg，每日1次”和“25 mg，每日1次”的用法用量《中国抗血小板治疗指南》均未推荐，因此不建议临床医师应用这两种用法用量的作为心脑血管患者的维持剂量。处方中“每天2次”给药频次均属于不合理书用药，医师应避免用药错误以减少患者心脑血管不良事件的发生率[19]。临床医师在使用氯吡格雷时，应该综合考虑患者的个体差异，如患者的年龄、体重指数、依从性、基础疾病、遗传基因的多态性差异、服用物的相互作用以及血小板聚集状态等，在说明书和指南的基础上给予个体化用药，保证每一位患者用药的安全性和有效性[20]。

3.4 氯吡格雷的合并用药合理性分析

氯吡格雷的服药患者大多数需要长期服用多种其他药物以降低其心脑血管不良事件的风险，如抗血小板药物、调脂药物、降压药物以及降糖药物。本研究结果显示，包含氯吡格雷的200處方中联合用药的处方有172张，占86%，其中合并使用5种药物的处方比例高达26.5%。多种药物长期使用的治疗方案增加了药物间相互作用的风险，尤其是在多种药物需通过同一种酶代谢的情况下。处方中常出现的氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙、奥美拉唑以及许多其他的心脑血管治疗药物都经CYP450代谢[21]。在临床应用中常出现氯吡格雷抵抗现象或出血不良反应都可能与药物间长期相互作用有关[22]。胺碘酮为CYP3A4、CYP2C9酶的拮抗剂，可以减弱氯吡格雷的代谢活性，导致氯吡格雷抗血小板聚集作用降低，造成氯吡格雷低应答或无应答[9]。2009年5月欧洲药品管理局（EMA）曾警示：氯吡格雷与质子泵抑制剂同时使用会使氯吡格雷的疗效降低，建议除非有绝对的适应证，否则质子泵抑制剂不应与氯吡格雷联合使用。有文献报道，一家美国保险公司数据库分析表明：氯吡格雷合用质子泵抑制剂急性心肌梗死的发生率明显高于不合用质子泵抑制剂的患者[23]。因此在本次评价中判定合用胺碘酮（n = 4）以及奥美拉唑（n = 1）的处方不合理。其他药物的相互作用并无明确不良反应的证据，需要临床工作者进一步证实。

综上所述，我院临床应用氯吡格雷比较规范，但是在药物适应证的把握，用法用量以及合并用药选择等方面存在不合理的现象。临床医师应加强对氯吡格雷合理用药的深入了解，临床药师充分发挥其药学优势，建立氯吡格雷慢性病患者的合理用药规范，时刻保卫广大患者的用药安全。

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（收稿日期：2018-03-12 本文编辑：苏 畅）