急性肾盂肾炎合并肾脓肿、败血症的1例报告

吴昆哲 徐晓华

[摘要] 急性肾盂肾炎是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的上尿路炎症性疾病，而肾脓肿则是肾盂肾炎常见的严重并发症之一。为进一步了解肾盂肾炎合并肾脓肿常见的发病诱因、发病机制及其治疗方法，本文报道吉林大学中日联谊医院收治的1例急性肾盂肾炎并发肾脓肿患者，进一步总结肾盂肾炎合并肾脓肿的临床治疗经验。

[关键词] 急性肾盂肾炎；肾脓肿；败血症；糖尿病；抗生素

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0145-03

[Abstract] Acute pyelonephritis is inflammatory of the upper urinary tract caused by various pathogenic microorganisms in the urinary tract. Renal abscess is one of the common serious complications of pyelonephritis. To further understand the common causes of pyelonephritis combined with renalabscess， this article reports one patient with acute pyelonephritis combined with renal abscess and septicemia admitted to China-Japan Union Hospital， Jilin University， and summarizes the clinical treatment experience of pyelonephritis combined with renal abscess.

[Key words] Acute pyelonephritis； Renal abcess； Septicemia； Diabetics； Antibiotics

急性肾盂肾炎合并肾脓肿曾被认为是比较少见的一种肾脏感染性疾病，且近年来有关研究报道少之又少。大多数肾脓肿由于其明显的临床表现（如高烧、腰痛）、明显异常的实验室检查（如血尿、白细胞明显升高）和典型的影像学表现，其诊断并不困难[1]。但肾脓肿的危害性和严重程度远远超过单纯的急性肾盂肾炎，临床治疗若不及时，则可能导致患者肾脏功能下降，甚至导致肾功能严重丧失，严重威胁患者生命健康[2]。近年来由于糖尿病患者越来越多，高糖患者免疫力低下，随之急性肾盂肾炎合并肾脓肿发生趋势有明显增高的趋势。因此，加深对这类疾病的认识是十分必要的。吉林大学中日联谊医院（以下简称“我院”）收治急性肾盂肾炎合并肾脓肿、败血症1例，经过积极的治疗，患者好转出院。现报道如下：

1 病例资料

1.1 病史

患者，女，45岁，因“尿频、尿急20 d，左侧腰背部痛伴发热10 d”，2014年12月1日收入我院。患者2014年11月30日晨出现发热，体温最高40℃，伴畏冷寒战，当日下午感恶心、呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，腹泻为黄色稀便，对症治疗无好转。遂到我院就诊。既往10年发现乙肝标志物阳性，多次查肝功能基本正常，未予抗病毒治疗。否认高血压病、糖尿病病史。

1.2 体格检查及辅助检查

入院体格检查：体温37.7℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急性病容，周身皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率88次/min，律齐，各瓣膜及听诊区未闻及杂音及额外心音，腹部平软，无压痛及反跳痛，双侧肾区叩痛阳性，双下肢无水肿。

辅助检查，血常规：白细胞计数（WBC）10.9×109/L，中性粒细胞（N）82.1%，血红蛋白（Hb）112 g/L；血糖（Glu）17.3 mmol/L，肌酐（Cr）82.6 μmol/L；尿常规：WBC 331.60/μL，尿蛋白（PRO）+1；泌尿系彩超（urology ultrasound，UU）提示左肾上极可见3.7 cm×1.5 cm液性暗区，周围高密度影，考虑为“急性肾盂肾炎，肾周脓肿”。盆腔核磁共振成像（MRI）提示：左侧肾盂明显增厚并可见多个液性影，最大液性影大小约1.2 cm×0.8 cm×0.8 cm，T1WI呈高信号（图1A），T2WI呈稍等信号（图1B）。行肾脏穿刺物培养，结果为大肠埃希菌。血培养为耐甲氧西林葡萄球菌。药物敏感实验对美罗培南敏感。结核抗体、G实验阴性。综上诊断：急性肾盂肾炎合并肾脓肿、败血症，2型糖尿病。

1.3 治療经过

入院后给予经验性注射用氨曲南（山西威奇达药业有限公司，批号：20060602）1.0 g静脉滴注q8h，给予2 d后，该患仍持续发热38.8℃，提示局部炎症控制欠佳。由于该患者感染较重，更换抗注射用美罗培南（深圳市海滨制药有限公司，批号：080107008）1.0 g静脉滴注q12h，联合喜炎平注射液（江西青峰药业有限公司，批号：20090205）治疗。在静脉滴注注射用美罗培南期间，患者仍有发热，但体温有下降趋势；用美罗培南2 d后，血常规白细胞5.13×109/L，中性粒细胞下降到64.3%（指标明显好转），C反应蛋白73.60 mg/L，降钙素原0.17 μg/L，穿刺物培养阴性。血培养显示耐甲氧西林葡萄球菌。泌尿系彩超提示左肾上级肾周可见3.2 cm×2.5 cm的液性暗区（之前是3.7 cm×1.5 cm液性暗区）。脓肿范围较之前缩小，但缩小并不明显，故行脓肿穿刺置管引流，并间断局部引流管注射抗生素。在患者运用注射用美罗培南4 d后，患者仍有间断发热，查体显示口腔黏膜可见散在白斑，提检口腔真菌涂片，涂片见真菌孢子，于是给予抗真菌治疗，口服氟康唑胶囊100 mg，qd。在应用注射用美罗培南6 d后，该患已无发热，脓肿的引流物已明显减少。继续使用注射用美罗培南12 d后，2014年12月20日复查泌尿系彩超显示引流管周围可见2.9 cm×2.7 cm的低回声。患者应用美罗培南联合喜炎平治疗18 d并使用抗真菌药氟康唑片（广东太阳神集团荔城制药厂，批号：0107091）14 d，置管引流并间断给予引流管注射抗生素16 d后，该患者体温恢复正常，体温维持在36.5℃左右，脓肿明显缩小（腹部彩超示2.9 cm×2.7 cm的低回声）。C反应蛋白20.60 mg/L，降钙素原0.1 μg/L，炎症指标明显控制，该患者病情好转，于2014年12月22号出院。

2 讨论

急性肾盂肾炎以发热、尿频、尿急、排尿痛、腰部疼痛等全身感染症状为临床表现，查体常有肾区叩痛阳性，辅助检查常有血象的升高，泌尿系彩超提示肾盂分离。急性肾盂肾炎发病机制是细菌侵犯肾盂、肾盏及肾实质所引起的急性化脓性炎症，主要致病菌为大肠埃希菌，其表面的 P 菌毛能够与肾盂部位的半乳糖-半乳糖受体特异性结合，使细菌黏附于尿道黏膜上皮细胞[3]。为判断有无肾脓肿的形成常借助于泌尿系彩超和腎脏CT检查。目前的肾脏CT平扫加增强扫描被认为最具灵敏性和特异性的检查方法，它能帮助明确诊断，还能明确病变范围和评估肾感染程度以及是否存在其他的潜在危险因素[4]。肾脓肿是急性肾盂肾炎常见的并发症之一。在肾脏中存在化脓性感染病灶，并且全身感染症状比单纯的肾盂肾炎要严重很多，可出现脓毒血症、感染性休克、多器官衰竭等严重并发症。由于女性特殊的生理结构，尤其是患有糖尿病的女性患者。因此急性肾盂肾炎的女性患者尤其警惕肾脓肿的发生。女性的发病率较男性高，原因主要为女性尿道较短，女性阴道及尿道口附近有大肠埃希菌移居生长[5]。常见的致病菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌[6]，由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，未进行有效治疗后发展成肾脓肿。常伴有肾结石、输尿管梗阻或肾结核等局部易感因素，或者伴有严重的糖尿病、应用免疫抑制剂等因素[7-8]。综上，对于糖尿病患者的中老年女性，出现发热、尿频、尿急、腰痛等全身感染症状时，要警惕肾脓肿的发生。结合文献可知，2型糖尿病患者易合并各种感染，尤其是泌尿系统感染最为常见[9-10]。对于急性肾盂肾炎，快速和有效的抗生素是治疗该疾病进展的关键，应早期经验性应用足量、敏感的抗生素进行治疗。引起肾盂肾炎的细菌大多数是革兰阴性菌，如大肠埃希菌，一般应选用三代头孢，其中又以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，又名舒普深作用显著，其抗菌作用强，浓度高，能抑制细菌细胞壁的合成，从而达到杀菌的效果[11-12]。当抗生素未起效时应换用抗菌效果更强的广谱抗生素，否则很容易导致肾脓肿的发生。肾脓肿为肾实质内局限性炎症，液化坏死所致。脓液积聚通常因局灶性肾盂肾炎治疗不当或细菌毒力强发展而来，逆行感染是主要途径[13]。当患者出现肾脓肿，并且脓肿比较小时，可使用抗生素治疗。但如果脓肿比较大时，抗生素的治疗效果并不是特别显著，这时就需借助穿刺引流，并间断给予引流管注射抗生素，联合静脉注射抗生素的应用，这就会使感染很快得到控制，脓肿明显好转。在解放军155医院经皮肾穿刺置管引流治疗肾脓肿的19例患者中，肾脓肿19例患者均治愈，术后第2天，患者体温均回落，术后第4天，患者体温均恢复正常，复查血常规逐渐恢复正常，查超声脓肿逐步缩小，引流量减少并逐步清亮[14]。近年来，一些学者采用微创技术取得了可喜效果，如电子计算机体层扫描引导下穿刺引流[15-16]、超声引导下经皮穿刺注药治疗、选择性肾动脉药物灌注治疗[17]，这种微创技术克服了手术切开引流对患者的重大创伤。对于较大的肾脓肿，建议应在早期在积极抗感染的同时，采用手术切开引流或B超引导下穿刺引流治疗。一般认为，当脓肿直径<3 cm时可保守治疗，直径>5 cm、中心部液化坏死，且明显凸向肾外，或破入肾周围的脓肿应及时切开引流，如肾皮质破坏严重，而对侧肾功能正常时，可考虑行患肾切除[18]。从该患者就可以看出，应用广谱抗生素以及置管引流后，该患者的症状就明显好转。因此对肾脓肿大小快速评估后，在肾脓肿的早期就建议应经皮肾穿刺置管引流。对于其疗效如何评价。多数学者建议使用B超或CT检查来评价抗生素的治疗效果[19]。

综上所述，对于已经合并肾脓肿合并败血症的患者，窄谱抗生素治疗效果是不明显的，必须选用广谱的抗生素，比如美罗培南，美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，美罗培南容易穿透大多数革兰阳性和阴性细菌的细胞壁，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。除金属β-内酰胺酶以外，其对大多数β-内酰胺酶（包括由革兰阳性菌及革兰阴性菌所产生的青霉素酶和头孢菌素酶）的水解作用具有较强的稳定性。肾脓肿患者应用抗生素治疗时间比较长，因此在应用美罗培南的同时，要注意及时复查真菌涂片及G实验，必要时配合抗真菌药的应用，当患者治疗期间好转后在此出现发热时可预防性应用抗真菌药物。肾脓肿往往是患者感染比较严重的一个阶段，因此肾脓肿的患者抵抗力极差，感染中很可能合并其他新的细菌感染，加重患者的感染。同时根据治疗效果及脓肿的大小决定是否需要经皮肾穿置管引流。在临床工作中，积极有效的判断对患者的预后产生很大的影响。从该病例中可以总结出有关肾脓肿的一些经验，对今后有关肾脓肿的治疗具有一定的指导意义。

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（收稿日期：2018-01-17 本文编辑：苏 畅）